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1、叙永县叙永镇卫生院医院医疗质量管理体系全程医疗质量控制系统的人员组成分为医院医疗质量管理 委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级 管理体系。(一) 医院医疗质量管理委员会医院医疗质量管理委员会由院领导和相关职能部门主任及 各科科主任组成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第 一责任者。医疗质量管理委员下设医疗质量管理办公室，医疗 质量管理办公室是医疗质量管理的主要负责者，护理部、门诊 部、院感办等为医院质量管理职能部门，其职责分述如下：1. 医疗质量管理委员会职责(1) 教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想， 改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识。保证医疗安全，
2、严防差错事故。(2) 审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项 质量评审要求和奖惩制度。(3) 掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况。及时 制定措施，不断提高医疗护理质量。(4) 对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质 量中存在的问题，提出整改要求。2. 医务科等职能部门职责(1) 医务科等质量控制部门接受主管业务院长和医疗质 量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。(2) 定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗 质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。(3) 抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管 业务院长或医院医疗质量管理委员会汇报。(二)
3、 科室医疗质量控制小组职责。科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室 医疗质量的第一责任者。科室质控小组职责如下：(1) 各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长 和其他中级以上职称相关人员3-5人组成。(2) 结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病 诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩 效工资挂钩。(3) 定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意(三) 医务人员自我管理在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立 性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量 不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特 别要强调首诊负
4、责制、三级医师查房制度、会诊制度和疑难病例讨论等核心制度，确保医疗质量控制的正确实施。对各级医 务人员的要求分述如下：1. 门诊医师、(1) 严格执行首诊医师负责制。(2) 询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。(3) 门诊病历书写完整、规范、准确。(4) 合理检查，申请单书写规范。(5) 具体用药在病历中记载。2. 病房住院医师(1) 病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理(2) 急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。(3) 按规定时间完成病历书写(普通病人24小时、危重 病人6小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊手术病人术 前兒成)。(4) 病历书写完整、规范，不得缺项。(5)
5、 24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完 成肝、肾功能、血电解、胸片和其它所需的专科检查。3. 病房主治医师(1) 及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的 操作进行必要的指导。(2) 新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房。除 对病史和查体的补充外，查房内容要求有：诊断及诊断依据;必要的鉴别诊断；治疗原则；诊治中的注意事项。(3) 新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级 医师汇报病情。(4) 及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历 质量关，并在病历首页签名。(5) 入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时 举行科内或科间会诊。(6) 待诊病人在入院1周内
6、仍诊断不明时，向主任请示 病例讨论或院内会诊。(7) 按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。(8) 手术前亲自检查病人，做好术前准备，包括术前手术 部位标识，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。 术后即刻完成术后记录，24小时完成手术记录。4. 病房主任(副主任)医师(1) 组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、 诊疗和操作常规。(2) 指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行 各项制度和诊疗常规。(3) 对新入院的普通病人要求72小时内进行首次查房； 危重病人至少每日查房1次；病人病情变化应随时查房；每周 组织全科查房1_2次。(4) 查房内容除对病史和查体的补充外，
7、普通病人应有：诊断及其诊断依据；鉴别诊断；治疗原则；有关方面 的新进展。未确诊病人应有：鉴别诊断；明确的诊断思路 和方法；拟定相应的治疗措施。危重病人应有：当前的主 要问题；解决主要问题的方法。(5) 疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院 内会诊，必要时向医务科申请院外会诊。(6) 指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用 药。(7) 组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好 术中、术后医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参加。医疗质量管理流程!业务院长医务科及医疗质量管理委员会医技医疗质量管理小组临床医疗质量管理小组药剂医疗质量管理小组1、医疗文书质量1、操作和报告规范1、 危急值报告2、诊疗质量2、检验和检查质量2、 差错事故防范3、医疗安全3、医疗安全3、处方点评4、诊疗操作规范4、 兔急值报告4、 药品调配5、质量控制5、差错事故防范5、质量控制6、危急值处理6、质量控制6、抗菌药物监管7、知情告知签署7、设备管理7、 药品质量8、风险防范8、职业防护8、毒麻药品管理9、oOOOOO9、OOOOOO9、 OOOOOO院长
