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1、一例毒蕈中毒患者的护理查房,急救中心 ICU 10月,查 房 目 的,病史病程回忆,护理问题及措施,相关学问拓展,护理体检,病 例 汇 报,一般资料： 姓名：xxx 性别：女 年龄：64岁 职业：务农 籍贯：安徽宿松县 入院时间：2021年10月28日 18：30,病 史 回 顾,主诉： 食用蘑菇后恶心，呕吐4天 现病史： 患者于四天前食用自行采摘蘑菇半天后与老伴显现恶心呕吐，腹痛；在当地诊所予输液治疗（后其老伴症状改善，但其逐步显现纳差，小便量少）；随后于10月27日就诊于宿松县人民医院，完善相关检查提示肝肾功能衰竭，为求进一步诊治转入我院治疗，拟诊“急性毒蕈中毒，急性肾功能衰竭，急性肝功能
2、衰竭”收入我科；发病以来神志清，精神差，无畏寒发热，无谵妄及意识转变；,病 史 回 顾,既往史： 15年前有血吸虫病史（具体不详），6月前行鼻息肉切除术，否认“结核，肝炎”等传染病，否认“高血压，糖尿病”等慢性疾病，否认重大外伤及手术史，无特殊食物及药物过敏史，无输血史； 个人史： 生于宿松，久居本地，地处血吸虫病疫区； 家族史： 父母状况不详，家族中无“结核”，“高血压”，“糖尿病”等病史，无类似病史，无精神病及家族遗传病史；,患者入室情形,患者神志清晰，表情淡漠，两侧瞳孔等大等圆,直径3mm，对光反应灵敏，予以鼻塞吸氧；医嘱予以插胃管，及留置导尿管；Braden皮肤压疮风险因素评分14分，
3、管道滑脱风险因素评分6分； 体温:36.2 心率：55次/分 血压：143/85 mmHg 氧饱和度：100%,实 验 室 检 查,本院B超提示：肝脏布满性病变（血吸虫病可能），胆总管轻度扩张； 肾功能提示：肌酐 CREA 808.00 umol/L,尿素氮 BUN 27.00 mmol/L； 肝功能提示：谷丙转氨酶208.8 U/L 谷草转氨酶 115.6U/L,血吸虫病可能,急性毒蕈中毒,急性肾功能衰竭,急性肝功能衰竭,诊断,入科诊疗方案,1.予以适当抗感染治疗； 2.爱护内环境的稳固，防止酸碱电解质平稳的紊乱及循环灌注不足； 3.予以保肝，护胃，利尿，解毒等治疗，以促进毒物排泄； 4.监
4、测生命体征并完善相关帮助检查，以明白患者病情变化，指导治疗； 5.患者此次入院考虑毒蕈中毒，且患者已显现肝，心，肾，血小板变化，先予以保守治疗，如成效不佳，就行血液净化治疗；,病 程 回 顾,2021年10月28日 18：30 转入我科，予以鼻塞吸氧，3l/分，医嘱导尿，插胃管，同时予以抗感染，保肝，护胃，利尿，补液等处理，并予以阿托品，二巯丙磺钠解毒剂应用以及糖皮质激素的应用 入科后，经补液利尿，患者仍无小便，医生床边行右侧股静脉穿刺，23:15分行床边血液净化治疗；模式CVVH,血流速180ml/min,SB 125ml/h,置换液2000ml/h，超滤率200ml/h,生理盐水200ml
5、 Q2h 冲洗管路，肝素4mg/h;,病 程 回 顾,10月29日3:00患者APTT 119.5 s，医嘱予以暂停肝素液泵入，11:00 查APTT40.1s，医嘱肝素液以3mg/h泵入； 患者连续CVVH治疗中，入科后，患者仍无小便，医嘱更换超滤率400ml/h，肝素液随APTT调整； 10月30日1:00 患者肾功能及生化提示肌酐 293.00 umol/L,尿素氮8.00 mmol/L；血钾4.1 mmol/L 血钠135 mmol/L，遵医嘱停止cvvh治疗，安全下机；,病程回忆,10月30日 19：00患者显现恶心呕吐及上腹部胀痛不适，遵医嘱予耐信40mg应用后，主诉症状好转； 1
6、0月31日，患者仍无小便，生化提示：肌酐 554.00 umol/L,尿素氮14.00 mmol/L；血钾4.41 mmol/L 血钠133 mmol/L，于13:00遵医嘱行床边CVVHD治疗 ； 11月1日 患者生化示：肌酐 255.00 umol/L,尿素氮8.30 mmol/L；遵医嘱停CVVHD治疗，予以安全下机；,实 验 室 检 查,试验室 检查,凝血功能,血常规,肾功能,肝功能,电解质,护理体检,T: P: R: BP: SPO2： 神志瞳孔： 全身皮肤情形： 管道： 腹部体征： T,护理诊断,焦虑 与患者担忧疾病预后及无家属陪护有关 自理才能低下 与患者因疾病限制卧床有关 有皮
7、肤完整性受损的危急 有感染的风险 有出血的风险 养分失调：低于机体需要量 与频繁呕吐，无法进食有关 潜在并发症 心跳骤停,焦虑（10月28日）,预期目标：排除患者紧急焦虑的心情 护理措施： 1.向患者介绍疾病相关学问； 2.保证安静舒服的休息环境，倾听患者主诉并准时处理 3.告知患者医疗及护理操作的目的，取得患者协作； 4.对家属予以健康宣教，共同完成对病人的心理疏导； 评判：患者能安静休息，能很好协作完成医疗护理操作，心情较前大有改善；,自理才能低下（10月28日）,预期目标：最大程度满意患者的需求 护理措施： 1.加强生活护理（口护，会擦，温水擦浴,床上洗头等）； 2. 保持床单位清洁舒服
8、； 3.教会患者如何床上使用便器，准时清理排泄物，保证清洁； 4. 鼓励患者咳嗽咳痰，帮助翻身拍背； 评判 ：患者基本要求能得到满意，未诉不满,有皮肤完整性受损的危急（10月28）,预期目标：患者住院期间，皮肤完整 护理措施： 1.气垫床应用； 2.保证床单位清洁舒服； 3.加强生活护理，温水擦浴，保证病人皮肤清洁； 4. Q2h翻身，局部予软枕爱护； 评判：目前，患者皮肤完整，未显现完整性受损；,有感染的风险（10月29）,预期目标：患者住院期间不发生相关性感染 护理措施： 1.严格执行无菌操作技术，保持深静脉置管处敷料及贴膜清洁干燥，有潮湿污染时准时更换； 2.每日观看穿刺处皮肤有无红肿热
9、痛，有无脓性分泌物 3.防止血栓形成，正确冲管，封管； 4.严格进行会阴擦洗，观看小便的颜色性状； 5.亲密监测患者的体温及血常规的监测； 6.抬高床头30度，鼓励患者咳嗽咳痰，锤炼咳痰才能； 评判：患者目前未显现感染及导管相关性感染；,有出血的风险（10月29日）,预期目标：患者不发生出血的现象 护理措施： 1.严密监测患者的凝血功能，遵医嘱正确使用抗凝剂； 2.严密观看深静脉置管处敷料有无渗血,观看皮肤黏膜，牙龈有无出血点； 3.观看胃液及呕吐，大便的颜色性状； 4.亲密观看生命体征变化，护理操作动作轻柔（口护，会擦，吸痰等）； 评判：患者目前未显现出血现象，凝血功能在逐步改善,养分失调（
10、10月29日）,预期目标：保证病人养分 护理措施： 1. 遵医嘱补充电解质，爱护内环境稳固； 2.定期复查生化及血常规; 3.医嘱流质饮食以及护胃药物的应用，减轻患者上腹部的不适； 4.遵医嘱予以静脉养分支持； 评判：11.1患者未诉上腹部不适，可经口进流质饮食；,潜在并发症 心跳骤停,预期目标：患者血液循环稳固，心率平稳 护理措施： 1.予以心电监护，设置监护仪合理的报警区间，亲密监测患者的生命体征； 2.定期监测患者的心肝肾等重要脏器的功能； 3.遵医嘱用药，准时评判用药的成效； 评判：入科后，患者循环稳固，心律平稳；,相关学问,毒蕈中毒 蘑菇种类繁多，味道鲜美；但是人们缺乏识别有毒与无毒
11、蘑菇的体会，误食有毒蘑菇可致中毒；,分型,毒蕈种类多，毒蕈中毒素成分也较复杂，多耐热；毒蕈毒素与中毒症状亲密相关，主要的毒物类型有胃肠毒素，神经毒素，溶血毒素，原浆毒素，肝毒素；一种毒蕈可能含有多种毒素，一种毒素可能存在于多种毒蕈中，依据毒蕈中毒的临床表现，临床大致分为以下四型，各型间可相互重叠,临床表现及分型,1.胃肠型 潜伏期0.56小时；恶心，呕吐，腹痛，猛烈腹泻，严峻者可伴有消化道出血，继发脱水，血压下降甚至休克等； 2.神经精神型 毒素类似乙酰胆碱的毒蕈碱；潜伏期16小时；临床表现为副交感神经兴奋症状，如多汗，流涎，流泪，瞳孔缩小，呕吐，腹痛，腹泻，脉搏缓慢等；少数病情严峻者可显现谵
12、妄，幻觉，惊厥，抽搐，昏迷，呼吸抑制等表现，个别病例因此而死亡；部分中毒者可有四周神经炎表现； 3.溶血型 潜伏期612小时；除胃肠道症状外，有溶血性贫血，黄疸，血红蛋白尿，肝脾肿大等，严峻者导致急性肾衰竭；部分病例显现血小板削减，皮肤紫癜，甚至呕血或便血等； 4.中毒性肝炎型 潜伏期648小时，以中毒性肝损害为突出临床表现，肝肿大，黄疸，转氨酶上升，严峻者伴全身出血倾向，常并发DIC，肝性脑病；仍可发生中毒性心肌炎，中毒性脑病或肾损害等，导致相关器官不同程度的功能障碍；,检查与诊断,检查 1.化验血，尿常规，肝，肾功能，电解质，心电图等； 2.检测毒蕈的毒物成分； 诊断 1.有食毒蕈的病史及
13、相应的临床表现； 2.胃内容物，残余食物行毒物鉴定结果是毒蕈；,治疗 措施,1.催吐，洗胃，导泻 神志清醒者准时催吐，尽快赐予洗胃，洗胃后成人灌入活性炭，吸附3060分钟后用硫酸钠或硫酸镁导泻； 2.对症与支持治疗 积极订正水，电解质及酸碱平稳紊乱；利尿，促使毒物排出；5%碳酸氢钠碱化尿液；对有肝损害者赐予保肝支持治疗；肾上腺皮质激素对急性溶血，中毒性肝损害，中毒性心肌炎等有肯定治疗作用；出血明显者宜输新颖血或血浆，补充必需的凝血因子；有精神症状或有惊厥者应予冷静或抗惊厥治疗； 3.解毒剂治疗 阿托品或盐酸戊乙奎醚（长托宁）适用于含毒蕈碱的毒蕈中毒，显现胆碱能症状者应早期使用； 基络合剂（二巯
14、基丙磺酸钠，二巯丁二钠）对肝损害型毒蕈中毒有肯定疗效； 4.透析疗法 适用于危重症肾衰竭者，或对大多数毒蕈生物碱的清除有肯定作用；,如何区分有毒的蘑菇呢？,毒蕈特点,一般而言，凡颜色明艳，有疣，斑，沟裂，生泡流浆，有蕈环，蕈托及奇形怪状的野蕈皆不能食用；但需知有部份毒蕈包括剧毒的毒伞，白毒伞等皆与可食蕈极为相像，故如无充分把握，仍以不任凭采食野蕈为宜；,区分,万一误食有毒蘑菇怎么办？,第一应判定是否为毒蕈中毒，是哪种毒蕈所致，保留样品供专业人员救治参考；立刻叫抢救车赶往现场，急救时最重要；中毒者要大量饮用温开水或稀盐水，然后把催吐，以削减毒素的吸取； 在等待抢救车期间，为防止反复呕吐发生的脱水，最好让患者饮用加入少量食盐和食用糖的“糖盐水”，补充体液的丢失，防止休克的发生；在对已发生昏迷的患者不要强行向其口内灌水，防止窒息；为患者加盖毛毯保温；如为速发型毒蕈，会显现流涎，腹痛及瞳孔缩小等症状；可皮下注射或肌注阿托口0.5-1mg或静注6542 5-10mg；,自我救治,简洁总结,期望通过此次查房，大家明白毒蕈中毒的常见临场表现以及治疗措施； 另外对有毒的蘑菇会辨别区分，并且知道万一误食了有毒蘑菇，应当做怎样的急救处理；,Thank You !,肾功能,凝血功能APTT,肝功能,试验室检查,试验室检查,实 验 室 检 查,血 常 规,1,2,9,8,7,6,5,4,3,
