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1、建设工程竣工验收消防备案申报表建设单位（印章）：填表日期 年 月 日建设单位法蒯W7 主要负财联系电话工程名称联系人联系电话工程地址竣工验收完成日期类别口新建 口扩建 改建（口装修口建筑保温口改变用途）使用性质建设工程质量监督机构消防设计备案凭证文号单位类别单位名称资质等级溉OA/主要负责人联系人联系电话设计单位施工单位监理单位单体建筑名称结构类型耐火等级层数建筑高度（m）占地面积 （m2）建筑面积（m2）地上地下地上地下储 罐设置位置总容量（nF）设置型式浮顶罐（口外 口内） 口固定顶罐口卧式罐球形罐（口液体口气体）可燃气体储罐（口干式 口湿式）口其他储存形式地下 口地下储存物质名称堆 场储
2、量储存物质名称口建筑保温材料类别 A QB)QB2保温层数使用性质原有用途口装修工程装修部位口顶棚口墙面口地面口隔断口固定家具口装饰织物口其他装修面积 （m2）装修层数使用性质原有用途验收内容验收情况验收内容验收情况验收内容验收情况口建筑类别口防火分区口安全疏散口总平面布局口室外消火栓系统口防烟分区口平面布置口火灾自动报警系统口消防电梯口消防水源口室内消火栓系统口防爆口消防电源口自动喷水灭火系统口灭火器口装修防火其他灭火设施其他：口建筑保温口防烟排烟系统其他需要说明的情况：说 明1. 此表由建设单位填写并加盖印章，没有单位印章的，由其负 责人签名。填表前请仔细阅读中华人民共和国消防法和建设工
3、程消防监督管理规定，确知享有的权利和应尽的义务。2. 建设单位应如实填写各项内容，对提交材料的真实性、完整 性负责，不得虚构、伪造或编造事实，否则将承担相应的法律后果。3. 填写应使用钢笔和能够长期保持字迹的墨水或打印，字迹清 楚，文面整洁，不得涂改。4. 表格设定的栏目，应逐项填写；不需填写的，应划去。建设 单位的法定代表人/主要负责人、联系人姓名和联系电话必须填写。 未确定监理单位的，不填写相应栏目。表格中的“口”，表示可供选 择，在选中内容前的“口”内画申报局部验收的，在“其他需要 说明的情况”中注明。5. 申报建设工程竣工验收消防备案的，应同时提交下列材料：(1) 工程竣工验收报告和有
4、关消防设施的工程竣工图纸；(2) 消防产品质量合格证明文件；(3) 具有防火性能要求的建筑构件、建筑材料(含建筑保温材 料)、装修材料符合国家标准或者行业标准的证明文件、出厂合格证;(4) 消防设施检测合格证明文件；(5) 施工、工程监理、检测单位的合法身份证明和资质等级证 明文件；(6) 建设单位的工商营业执照等合法身份证明文件；(7) 法律、行政法规规定的其他材料。提交的材料请使用国际标准A4型纸打印、复印或按照A4型纸 的规格装订，其中“证明文件”、“合格证”均为复印件，经申请人 签名确认并注明日期，并由公安机关消防机构受理人员现场核对复印 件与原件是否一致。6. 通过网上申报备案的，应按要求提交全部电子申报材料。请 注意领取备案文书。
