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1、病例48李某某,男,63岁,退休,久居本地,无吸烟,嗜酒等不良嗜好。主诉:间断咳嗽、咳痰3月,加重伴发热5天。现病史:患者于入院前3月无明显诱因出现咳嗽、咳痰症状,咳白色粘液痰,不易咳出,无发热,无胸闷、气短,无胸痛,无全身肌肉酸痛,无痰中带血、无咯血,无盗汗等不适,就诊于我院门诊,查血常规:WBC6.5*109/L,NE%0.59 。胸部正位片示:双肺纹理增重。给予“莲花清瘟胶囊、磷酸奥司他韦颗粒、孟鲁司特纳”等药物对症治疗,后症状未见明显好转,再次就诊于我院门诊,完善胸部CT:双肺间质性改变,右肺中叶陈旧灶。电子喉镜:慢性咽炎鼻中隔偏曲。继续给予止咳、平喘等对症治疗。于入院前5天无明显诱因
2、出现发热,最高体温39,伴咽痛、声音嘶哑,仍咳嗽、咳痰,咳白色粘液痰,不易咳出,再次就诊于我院门诊,以“肺部感染”收住。患者自发病以来,神志清、精神可,饮食及睡眠欠佳,大小便正常,近期体重未见明显增减。既往史:既往高血压病史6年,口服“厄贝沙坦0.15g qd”血压控制可,既往糖尿病病史6年,口服“阿卡波糖50mg tid”血糖控制可。阳性体征:患者精神欠佳,入院PE:T 37.4 P77 次/分 R18 次/分 BP136/90 mmHg W58kg 。查血常规WBC8.36*109/L,NE%0.89,CRP71mg/L.辅助检查:2018-12-31我院胸部CT:双肺间质性改变,右肺中叶
3、陈旧灶.护理查体:胸廓对称无畸形,双侧呼吸动度一致,触觉语颤无增减,叩诊双肺清音,听诊双肺呼吸音清,未闻及干、湿性啰音。心音有力、律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,全腹无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及,Murphy征阴性,双肾区无叩击痛,肠鸣音3次/分,移动性浊音阴性。诊断:1.肺部感染2.高血压病2级(极高危)3.2型糖尿病处理措施(治疗原则):1.给予一级护理,流质饮食,抗感染,营养,化痰,补充电解质,监测血糖等对症治疗。2.用药情况:抗生素:盐酸莫西沙星注射液。支气管扩张剂:盐酸多索茶碱。化痰:盐酸氨溴索注射液。控制血糖:三餐血糖。营养药:平衡液+氯化钾。中药以
4、化痰止咳,抗感染,扩张支气管等对症支持治疗。 护理诊断:1.清理呼吸道无效 与痰液黏稠,咳嗽无力有关。2.体温过高 与细菌引起肺部感染有关。3.知识缺乏 缺乏有关肺炎防治的知识。护理措施:1.促进有效排痰,每1-2小时翻身,拍背。每天饮水1500ML以上,足够的水分可保证呼吸道黏膜的湿润和病变黏膜的修复,利于痰液稀释以促进排痰。给予雾化吸入等对症治疗。2.监测体温,高热病人应绝对卧床休息。加强口腔护理,清洁皮肤。主动咳嗽后,进行口腔清洁。注意保暖。3.向病人介绍有关肺炎的基本知识,避免诱因。增加营养物质的摄取,保证充足的休息与睡眠时间。注意身体锻炼。给予心理疏导。专科宣教:1.注意天气变化,保暖,避免受凉,保持整洁的环境,湿度,利于咳痰。2.室内经常通风换气,充足休息,补充水分。3.进行穴位贴敷,中药熏洗,耳穴压丸,疏通经络,祛风散寒,开宣肺气,益气活血。