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1、基层医院显微镜直视下视网膜脱离外路手术67例临床观察基层医院显微镜直视下视网膜脱离外路手术67例临床观察视网膜脱离是眼科常见而严重的致盲眼病之一，显微镜直视下 外路视网膜手术是近10多年来由我国眼科医生开展的一种新型、较 为科学、简单实用、可靠的手术，2008年9月2011年9月采用该 手术方法完成手术67例，效果良好，报告如下。资料与方法本组孔源性视网膜脱离患者67例，男35例，女32例，年龄20 68岁，平均49。2岁。裂孔大小1。31O5PD,单一裂孔56例，多 发孔（2孔以上）11例，位于赤道前至周边区的马蹄形裂孔45例，圆 形或椭圆型裂孔33例，其中鼻上方裂孔19例，额上方裂孔46例
2、， 外下方裂孔13例，术前增生性玻璃体视网膜病变（PVR）分级采用1983 年国际分类法1,其中B级及以下59例，C级8例，视网膜脱离 时间3天2个月。方法：常规作球后、球结膜下麻醉，作相应部位球结膜瓣分离暴 露巩膜，根据术前定位，预置环扎带或硅胶块，放出视网膜积液或前 房水后，用冷凝头顶压巩膜寻找裂孔，显微镜下直视看到裂孔后，实 施裂孔旁冷凝，当看到裂孔周围视网膜发白，立即停止冷凝（冷凝范 围视裂孔大小），检查裂孔与手术崎的位置关系及视网膜复位情况结 扎缝线，必要时可重新缝线，调整垫压物位置，使裂孔位于手术崎的 前坡，缝合结膜，球结膜下注射头弛吠辛lOOmg,地塞米松0O3mg。结果术中情况
3、：硅胶垫压67例，其中放射状垫压29眼，平行垫压 38眼，环扎加硅压16眼。1例缝线时穿破眼球，视为放液。第1例 因显微镜倍率调节无经验，看不到眼内，冷凝裂孔是根据术前定位进 行，其余66例术中寻找裂孔及观察冷凝反应清晰可见。除6例视网 膜下积液较少采用前房穿刺，抽吸0。150O2ml前房液软化眼球外, 其余均采用常规排视网膜下液的方法。视网膜复位：术后59例一次性视网膜复位，裂孔封闭良好，位 于崎前，39例视网膜下积液2天内吸收，12例56天吸收，8例8- 10天吸收。随访20天6个月，8例术后3天1个月后再次脱离。并发症：无1例眼内感染、脉脱和出血。4例术后持续性视网膜 下积液吸收延迟、玻
4、璃体混浊。54例患者视力提高，5例同前，术后视力与术前视力比较。表1术前术后视力与术后视力比较（例）手动指数0。230。2术前421780术后5251819讨论视网膜脱离外路显微镜直视手术由我国眼科医生首创，它不同于 间接检眼镜下视网膜脱离手术。直接检眼镜下手术观察范围小，易受 屈光间质浑浊影响，不能在直视下操作，具有一定的盲目性，已基本 淘汰。在非直视下手术时难以掌握冷冻量和准确封闭裂洞。在手术显 微镜下行外路视网膜脱离手术，可直视下做缝线，放液，裂孔定位, 冷凝，使放液更安全，裂孔封闭定位准确2,冷凝适度，减少了术 后由于过度冷凝造成出血及PVR现象。失败的病例主要来自于病例选择不当、加压
5、崎偏位、冷凝过度所 致。对于那些脱离时间较长、网膜下积液较黏稠、巨大裂孔边缘有反 卷，机化牵引、以及下方视网膜脱离、网膜硬化的病例，选择该手术 尤其要慎重。牵拉性视网膜脱离常继发于增殖性糖尿病视网膜病变、 PVR、开放性眼外伤、分支静脉栓塞等，病因大都与牵拉和显著增生 的机化膜相关，这些膜具有收缩性，术后也易造成视网膜脱离。PVR 是裂孔性视网膜脱离的并发症，也是孔源性视网膜脱离常见的手术失 败原因。PVR眼在视网膜的内表面和玻璃体的后表面长出一层收缩的 细胞膜，导致视网膜裂孔封闭不良，或形成新的裂孔。加压崎偏位、 裂孔封闭不良也是再次网脱的一种原因3。对于较大的视网膜裂孔 病例，对原有的手术
6、方法进行了改良，解决了原来加压崎容易偏位的 缺点，术中用冷凝头先顶压已冷凝过的裂孔后唇，用美兰标出裂孔的 位置，再在美兰标注位置缝上加压块，这样较准确地把硅胶块置于最 佳位置，使裂孔始终位于加压崎的崎前坡上，使裂孔全部封闭。这样 做惟一的缺点是缝线时巩膜壁较软，缝针方向不易掌握，这时术者用 冷凝头顶住裂孔后方，助手在其对侧用棉棒适当加压，这样缝针就容 易准确地穿过巩膜壁，解决了缝线困难的问题。冷凝过度易造成PVR, 冷凝到视网膜刚发白时即终止冷凝，冷凝过程中不要总是担心冷凝不 足而反复冷凝，这样反而更易加重术后炎症反应，促进PVR的形成, 牵拉原有裂孔再次脱离。手术结束后,还要轻柔顶压眼球基底
7、部和赤 道部，检查是否有视网膜变性区和针尖样小裂孔，本文中有3例术后 网膜再脱离，其原有裂孔和网脱复位良好，是因为其他部位出现针尖 样裂孔所致，再次手术后获得成功。手术中反复顶压眼球，是否会有 使变性区形成新的小裂孔可能，目前尚值得商榷。67例患者中，59 例一次性复位，治愈率88006%,与此前教材上报道的90%以上的治 愈率尚有差距，可能是由于近期开展的经验尚不足和病例选择不当, 今后有待进一步提高。综上所述，显微镜下外路视网膜手术是一种安全、可靠、操作精 细方便，手术野清晰，准确和效果良好的治疗孔源性视网膜脱离方法, 眼科医生只要具备一台显微镜和冷凝器就能开展此项手术，较其他术 式更具推广性，特别适用于基层医院。参考文献1惠延年.眼科学.北京:人民卫生出版社,2005:166.2袁红宜.显微镜直视下视网膜脱离手术的临床分析.广西医 学,2005,27:407.3刘文.视网膜脱离显微手术学.北京:人民卫生出版社,2007.
