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1、（利用中医肾病辨证方法诊治慢性肾脏病合并症的探讨） 慢性肾脏病5期 尿毒症 摘要 慢性肾脏病(CKD)终末期，无论是否接受替代治疗，各种并发症都将导致CKD患者预后不良和过早死亡，其中心脑血管并发症是最重要原因。CKD并发症的发生时间可能较预想的要早，对其早期发现、积极干预、定期监测并及时调整治疗方案，同时注意个体化治疗，可以提高患者存活率、改善生活质量，使之更好地回归社会。中医对肾脏的认识有助于临床早期发现、积极干预、定期监测并及时调整治疗方案，同时注意个体化治疗，是探索、尝试多种途径防治CKD并发症的方法。 关键词 慢性肾脏病 病机 症候中医学的全部体系都是建立在整体宏观的现象联系方法上，
2、对人体调控机制的认识有独特的理论体系和行之有效的调节手段。其整体的非特异性的调节理论与现代医学的神经内分泌免疫网络(NEI)学说有着很多联系之处，两者相互渗透，相互结合，有望对医学理论的发展有所突破。在临床的广泛实践中，都证实了肾(命门)理论有现实的科学价值，所有的疾病最后必影响到肾。既然肝、心、脾、肺、肾之阴阳受控于肾(命门)之阴阳，那么，通过调节肾就能有效改善肝心脾肺的不足之阳，从而达到治疗目地，从西医的NEI网络角度看，调节命门阴阳可能改善紊乱的网络而对各系统疾病发挥治疗作用。慢性肾脏病合并症常见的是心脑血管病、贫血、钙磷代谢异常及骨病等，现代研究显示肾功能衰竭时CVD发生率尤高。透析患
3、者的CVD发生率是同龄人群的58倍，透析患者的死亡原因约1/2是CVD事件，可见维持性肾脏替代治疗措施并没有减少这些合并症的发生，各种并发症都将导致CKD患者预后不良和过早死亡，合并症的治疗已经成为临床防治慢性肾脏病的重点，这也提示肾脏参与神经内分泌网络调节，慢性肾脏病治疗须早期发现、积极干预、定期监测。运用中医肾脏病及肾与肝心脾肺相关病机及症候，有助于帮助临床医生识别慢性肾脏病合并症，及时调整治疗方案，同时实现个体化治疗。肝肾相关病机肝主藏血，肾主藏精，精能生血，血能生精，精血同源，相互资生，一脏阴津亏损，皆可引起双方俱虚。肝肾阴虚的临床表现可见头晕耳鸣，烦躁易怒，健忘，两目干涩，视物昏花，
4、腰膝酸软，手足颤动。五心烦热，潮红盗汗，舌红少苔，脉细数。男子遗精，或女子梦交。病变发展可致多种变证，如心肾不交、肝阳上亢等，病久可致阴阳两虚。这些症候与慢性肾脏病合并高血压相关。控制高血压是控制慢性肾脏病最重要最有效的手段。与一般无肾脏病变的高血压患者相比，其血压要求控制更严格。处理的原则是优先考虑是否能降低血压，同时充分考虑各类降压药物对具体患者的情况，包括血压过高的程度，突然或长久上升，心肾功能情况，有否重要代谢异常等加以选择。心肾相关病机心属火，肾属水，主要为阴阳水火关系失调。出现：心肾不交证：证见心神不宁，心悸健忘，虚烦不眠，头晕耳鸣，腰酸，咽干，骨蒸盗汗，手足心热，遗精。心肾阳虚证
5、：指心肾两脏阳气虚衰，全身功能活动处于低下状态，温煦失司，鼓动无力，形成阴寒内盛，血行不畅，水饮内停为特征的症候。表现为心悸怔忡，精神萎靡，畏寒肢冷，身倦欲寐，小便不利，面浮肢肿，腰膝酸软等证。在慢性肾脏病所致心血管疾病中，上述症候是就是慢性肾脏病合并心血管疾病的主要表现。常见冠状动脉粥样硬化性心脏病(CAHD)、心肌炎、心包炎、脑卒中、外周动脉病，做心脑血管超声，化验血脂、血糖等，定期评价血管功能状态，对CKD患者早期进行干预治疗，是预防或延缓CAHD发生的关键。干预措施包括应用降压药物，将血压控制在130150/80mmHg；调脂药物矫正脂代谢紊乱；控制血糖；给予降高血磷药物及活性维生素D
6、3，控制甲状旁腺功能亢进。纠正贫血，补充叶酸和维生素B12降低血清同型半胱氨酸；调整饮食并投予维生素及肉毒碱改善营养状态等。及时充分透析具有重要意义，成功肾移植，对防治CAHD发生意义更大。CKD合并心肾综合征(CRS)在老年患者中较为常见，临床表现比较复杂。临床处理原则是根据心肾功能损伤的原因和临床表现对CRS进行分型，准确判断病情恶化的主要症结，依据不同情况分别进行处理。纠正贫血、减轻水钠潴留以及改善利尿剂抵抗是此类患者治疗中的共性问题。ACEI、受体阻滞剂和强心苷类药物在这些患者中应用安全有效，但须小心用药，严密监测。脾肾相关病机脾主运化，为后天之本，又赖肾阳以温煦。肾主藏精，为先天之本
7、，有赖脾运化水谷精微以滋养。肾中元阳衰，失温煦，则脾阳不足，或脾阳久衰，累及肾阳，致脾肾阳虚，临床以腰膝小腹冷痛，久泻不止，面目、肢体浮肿、小便不利、舌肿有齿痕、腹部膨大胀满，神疲乏力，男子阳萎，女子胞宫虚寒，久不能孕为特征的症候。脾肾同病与慢性肾脏病合并贫血相关。贫血是慢性肾脏病患者常见的临床表现，是合并心血管并发症的独立危险因素，有效治疗贫血是CKD一体化治疗的重要组成部分。监测血红蛋白、溶血项、便潜血，血清叶酸、维生素B12浓度以及血清等参数。处理原则为对于临床上诊断为溶血性贫血、出血性贫血、血液系统肿瘤、营养不良性贫血的CKD患者，应积极寻找病因，并治疗原发疾病，特别是对于合并营养不良
8、性贫血的CKD患者，首先依据病因给予铁剂、叶酸及维生素B12治疗，并观察临床疗效，只有诊断肾性贫血，且考虑贫血原因为EPO缺乏的CKD患者才首先给予刺激红细胞生成药物治疗。肺肾相关症候可见呼多吸少，呼吸困难表浅，水肿、小便不利，干咳音哑、潮热盗汗、腰膝酸软等。现代研究证实，肾虚喘证者缺氧严重于肺虚喘证，影响到心肌代谢，致使心肌受到一定程度的损害，左室泵力低于肺虚喘证。肾虚喘证由于严重低氧血症，肺血管收缩，肺循环阻力明显增高，易出现心功能不全。监测项目包括胸部X线，心脏超声，主要是医生的听诊和问诊，了解患者咳喘、大小便、水肿等情况，及时采取对症治疗措施。肾性骨病肾主骨生髓，又主水主纳气，开窍于耳
9、及前后二阴，其华在发。肾主藏精又主生殖，并维持人体正常的生长发育过程。随着人口老龄化和透析技术的发展，终末期肾脏病患者存活期不断延长，肾性骨营养不良增多。由于慢性肾脏病导致的体内维生素D代谢异常、钙磷代谢紊乱及甲状旁腺激素分泌亢进，定期监测血清钙、磷、甲状旁腺素和骨代谢指标，以指导活性维生素D等药物的规范合理使用。活性维生素D的过度治疗不仅使甲状旁腺素过度下降，导致低转化性骨病，还可因钙磷乘积过高致血管和软组织钙化，给患者预后带来极为严重的不良影响。CKD各种并发症彼此相互影响，加速心脑血管疾病的发展，例如营养不良、炎症与动脉硬化的发生密切相关；矿物质和骨代谢异常不仅引起骨骼损害，也引发血管和
10、心瓣膜钙化；继发性甲状旁腺功能亢进还影响肾性贫血的治疗效果，增加左室肥厚，加重心血管并发症。已经证实，早期严格控制血压、改善贫血、纠正酸中毒可以延缓肾功能恶化的进展。临床医生及时了解并详查患者的病情，掌握常见并发症的症状，结合中医肾脏调节理论，通过对患者进行中医症状证候的评估，有目地对相关指标进行监测，及时调整方案，可以避免治疗不足或者治疗过度。肾病专家认为，肾小球滤过率(GFR)60ml/分/1.73m2，即应开始并发症的治疗，进行肾脏与肝心脾肺相关病机辨证，有针对性地监测相关指标，能够提高诊断率。在临床实践中，中医辨证治疗为现代医学提供了更多、更有效的思维方法，合理应用这些知识，辨证分析慢性肾脏病各种合并症，有利于患者诊治。为提高患者存活率、改善生活质量，更好地回归社会提出了又一新途径、新方法。参考文献1 黄泰康.中医病因病机学M.北京:中国医药科技出版社,2022.2 蔡广研,陈香美.慢性肾脏病并发症治疗现状及思考J.中国实用内科杂志,2022,30(2):102-103. 7
