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1、108 心脏瓣膜置换术后合并房颤患者的抗凝治疗监护心脏瓣膜置换术后合并房颤患者的抗凝治疗监护刘静王虎军北京军区总医院药理科 北京100700摘要目的:探讨临床药师为心脏瓣膜置换术后合并房颤患者应用华法 林实施药学监护的切入点。方法:通过分析影响华法林抗凝作用的因素及患 者在华法林抗凝治疗中容易出现的问题开展药学技术服务，指导临床医生 规范使用抗凝药华法林。结果：与结论:影响华法林抗凝作用的因素较多, 药师应积极开展合理冇效的药学服务，以避免不良事件发生，提高患者长 期抗凝治疗和国际标准化比值（INR）监测的依从性。关键词 华法林 药学监护INR房颤ABSTRACT OBJECTIVE: To
2、study the key points for clinical pharmacists to develop pharmaceutical care for atrial fibrillation patients after heart valve replacement implementation treated with warfarin. METHODS: By analyzing the factors affecting the anticoagulant efficacy of warfarin and problems likely occurring during th
3、e anticoagulant treatment, we developed pharmaceutical care for patients by providing them with guidanee about the standard use of warfarin. RESULTS & CONCLUSION: The anticoagulant efficacy of warfarin was in flue need by many factors. It is important for pharmacists to develop more active, reasonab
4、le and effective pharmaceutical care to avoid theoccurrenee of adverse events, to improve the the effect of Iong-terman ticoagulati on and the complia nee un der in ter nation al stan dardizati on ratio(INR) monitor!ng.Key words: Warfarin; Pharmaceutical care; INR;Atrial fibrillation冃前风湿性心脏瓣膜病治疗的主耍有
5、效措施是行人工心脏瓣膜置换术，手术的目的是解除病变瓣膜造成的血流动力障碍，是国际上公认的改 善患者心功能最根木的治疗手段。有研究表明1,行瓣膜手术的患者房 颤发生率高。瓣膜病术后房颤发生率约为40%60%。房颤发生的时间多在心脏手术后5d之内，术后第2d是房颤发生的高峰期2,而且患 者术后需耍长期甚至终身抗凝以防止血栓的形成，但是不恰当地使用华法 林极冇可能造成抗凝失败。本文通过临床药师对1例瓣膜置换术后合并 心房颤动患者的抗凝治疗实施药学监护，重点关注抗凝强度的确定、国际 标准化比值(INR)监测以及华法林剂量的调整等多种影响因素，为临床提 供药学技术服务，保障使用华法林抗凝治疗的患者用药安
6、全冇效，并以此为例探讨临床药师在临床药物治疗过中自我价值点体现，寻找 临床药师参与临床药学服务的切入点。1 病历资料病史：患者，女性，65岁，身高165cm,体重67Kgo因“活动后心 慌、胸闷1年，加重20余天”入院。患者1年前无明显诱因逐渐出现活 动后心慌、胸闷，体力活动轻度受限，未予规范诊治。入院前20余天因 感冒及天气寒冷等原因症状加重，并伴双下肢水肿，予强心、利尿处理后 好转，具体药物不详。病程中无发热，无关节疼痛，无夜间阵发性呼吸困 难，无端坐呼吸，无腹胀，双下肢浮肿等症状。为求进一步治疗以“风湿 性心脏病”入我院治疗。既往有高血压病史6余年，予以硝苯地平缓释片 30mg, qd,
7、控制血压在125110/9060mmHgo 4年前发生脑梗死，左 侧肢体活动不灵，言语能准确表达。无糖尿病史，无食物及药物过敏史, 无外伤及手术史，无家族性遗传病史。体格检查:T36.6C, R19 次/分，P88 次/分，BP 121/75mmHg,神志 清，言语清晰，两肺呼吸音清，未及干湿啰音，心尖搏动点位于第五肋间 左锁骨中线内侧0.5cm,心浊音界无明显扩大，心率105次/分，律不齐, 心尖区可闻及响亮粗糙、音调较高的III/6级以上收缩期吹风样杂音，中度 舒张期杂音，左上下肢肌力III级，双下肢浮肿明显。辅助检查：超声心动图示：风湿性心脏病，二尖瓣中度狭窄伴轻度关 闭不全，主动脉瓣轻
8、度狭窄伴轻中度关闭不全，三尖瓣中度关闭不全， EF55%；心电图示：心房颤动。诊断：1.风湿性心脏病（1）二尖瓣狭窄伴关闭不全（2）三尖瓣关闭 不全（3）主动脉瓣关闭不全；2.心律失常（1）心房颤动；3.心功能III级 （NYHA）； 4高血压病（3级极高危）;5陈旧性脑梗死2. 住院期间治疗过程患者入院后患者入院后即给予咲塞米20mgqd；螺内酯20mgqd；卡 托普利6.25mg tid；地高辛0.125mgqd抗心衰治疗，硝苯地平缓释片30mg qd 降压治疗直至术前；入院第2天，活动后仍冇胸闷、气急，查B型尿钠肽： 164pg/mlo提示心肌轻度损伤，给予磷酸肌酸钠辽，qd,保护心肌功
9、能。 排除手术禁忌症，患者于入院第5天，行“二尖瓣机械瓣置换+主动脉瓣 机械瓣置换+三尖瓣成形+房颤射频消融术S术程5小时5分，术前30分 钟给予头抱味辛钠1.5g,术中追加1剂。患者术后第1天BP 120/67mmHg,心率99次/分，心律不 齐，给予咲塞米20mg, qd、螺内酯20mg, qd,抗心衰治疗，并给予华法 林进行抗凝治疗。术后第2天患者血象异常，白细胞计数16.4X109/L； 中性粒细胞84.9%；胸片示：提示左下肺感染可能。继续使用头抱咲辛治 疗肺部感染5天。患者术后第5天出现胸闷气促，心跳快等心衰症状，心 电图示房颤，心率最快106次/分，给予胺碘酮片200mg, ti
10、d, po,复律； 地高辛0.125mg, qd, po,控制心率。术后第8天，患者心率为96次/分， 仍偏快，加用琥珀酸美托洛尔缓释片23.75mg控制心率，治疗直至出院。 患者术后给予复方氨基酸、水溶性维生素以及多种微量元素进行术后的营 养支持；给予极化液、左卡尼汀、磷酸肌酸钠保护心肌，恢复心肌内的能 量代谢；为防止患者经体外循环心脏手术后发生应激性胃溃疡，给予质子 泵抑制剂奥美拉n坐20mg,qd保护胃黏膜，并给予胃动力药多潘立酮10mg, tid,促进肠道蠕动。术后第4天，营养摄入基本恢复正常，胃肠功能恢复， 心功能逐渐开始提升，遂停用营养支持、营养心肌以及预防应激性溃疡等 药物，于术
11、后第25天出院。住院期间未发生不良反应，血常规及生化检 查也未见特殊不正常。住院期间华法林的应用情况术后天数PT- 13.0 14.3 16.4 22.9 24.7 25.9INR 1.13 1.25 1.43 2.01 2.16 2.27剂量（mg） 3.0 3.0 3.0 3.0 3.0 2.25 2.25H 期 8 9 10 11 12 13 14PT 29.6 28.9 24.7 18.3 20.6 24.7INR 2.60 - 2.54 2.16 1.60 1.80 2.16齐U量（mg） 1.5 1.5 1.5 1.5 2.25 1.5 2.2512345673. 分析与讨论3.1
12、心脏机械瓣置换术后抗凝治疗指征心脏人工机械瓣膜由于其良好的耐久性而在临床上广泛使用，但其置 入人体后使血流动力学发生改变，加之材料的特性容易形成血栓，因此, 人工机械瓣膜置换术后的患者必须终生服用抗凝药物，抗凝过量容易导致 出血等严重并发症，抗凝不足易导致血栓栓塞。美国抗栓治疗及预防血栓形成指南 （ACCP-9）推荐对于所有机械瓣置换的患者，推荐长期华法林治疗（I类 适应证，证据水平4B）O心房颤动是最常见的心律失常Z_,根据2004年所发表的数 据,我国30-85岁居民中房颤患病率为0.77%。抗凝治疗是预防房颤患者 血栓栓塞事件的有效措施。但与此同时出血性并发症的风险却增加。因此, 在确定
13、患者是否适于进行抗凝治疗前应评估其获益风险比，只有预防血栓 栓塞事件的获益明显超过出血性并发症的风险时方可启动抗凝治疗。心 房颤动抗凝治疗中国专家共识中对于CHA2DS2-VASC评分$2分，推荐口 服抗凝药治疗（如华法林）（I类适应证，证据水平A）。该患者女性，年龄65岁，心力衰竭，有高血压史，卒中史， 评分各分。房颤血栓风险CHA2DS2-VASC评分二5,需服用华法林。临床 药师建议两项证据同时支持该患者首选华法林进行抗凝。3.2心脏机械瓣置换术后抗凝强度美国（ACCP-9）抗栓治疗及预防血栓形成指南推荐对于所有机械瓣置换的患者，主动脉瓣INR 0标值为2.5 （ I类适应证，证据水平B
14、）, 二尖瓣或二尖瓣联合主动脉瓣INR目标值为3.0（ II类适应证，证据水平C）o 同时结合2012年ESC心房颤动治疗指南建议：对于行瓣膜置换术的 心房颤动患者，即使服用阿司匹林，INR值亦应维持在2.0以上。冇关资 料显示，房颤患者INR<1.7时，血栓栓塞的危险增加1倍；而当 lNR<1.5时，血栓的危险性增加2倍以上6。由于种族、地域和饮食 习惯等不同，凝血功能也冇很大差异，所以国内抗凝治疗不能照搬欧美国 家标准。对于人瓣膜病换瓣术后合适的INR范围一直存在争议，缺乏 大型的随机对照研究结果。王斌7等通过系统评价方法对2001-2009年国 内外研究华人MHVR抗凝强度的
15、文献进行分析，探讨适合华人MHVR术后 的抗凝标准，研究结果表明：对于心脏机械瓣置换术后的华人，术后抗凝 治疗以达到INRW2.0较为有利，建议将抗凝标准控制在INR1.5-2.0,二尖 瓣单瓣置换术后INR在1.82.0为宜。也有学者认为人群低强度抗凝 治疗的冇效性和安全性与标准抗凝相当，华法林抗凝治疗INR比值维持在1.8-3.0范围内是安全有效的。我们经过长期的临床实践并通过对患者血 栓栓塞的危险因素与出血危险的评估，以寻求抗凝防栓塞与出血风险的平 衡点，结合临床检验指标的分析，我们认为对于二尖瓣置换机械瓣的患者， 长期抗凝治疗INR目标范围为2.0-2.5；房颤患者的目标范围为2.03
16、.0。 如患者机械瓣膜置换联合房颤，乂是高血栓栓塞风险的患者，应服用华法林进行抗凝治疗，因此我们在対该例患者进行药学监护时, 建议该患者INR值目标值应控制在2.02.5,不建议小于2.0。3.3华法林剂量调整华法林抗凝治疗的初始剂量，国内尚无统一的标准，有学者主张从小 剂量（2.5mg）开始逐渐增加，也冇学者主张给予负荷剂量（4.5mg或 5.0mg）10,但前者容易导致“抗凝空白期”的延长，增加血栓形成的可 能性；后者容易使患者的国际标准化比值（INR）增高过快，使出血并发症的 发生率增高。实际上，如何选择合适的华法林初始剂量始终是国内外专家 共同关注的问题。经过长期的临床实践经验，我们认为对于体重W70kg的 患者，首次剂量应服用3mg/S；体重70kg的患者，首次剂量应服用4.5mg, 与性别无关
