《171)临床药师对1例肺栓塞患者inr值未上升的用药分析》由会员分享，可在线阅读，更多相关《171)临床药师对1例肺栓塞患者inr值未上升的用药分析（3页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、临床药师对1例肺栓塞患者INR值未上升的用药分析李欣，欧阳爱军，胡文（江西省宜春市人民医院临床药学室）肺栓塞（PTE）是以各种栓了阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合 征的总称。PTE为來自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病。引起 PTE的血栓主要來源于深静脉血栓形成（DVT）o抗凝治疗为PTE和DVT的基木治疗方 法。评价病人抗凝作川程度的指标为国际标准化比值（internationalnormalized）简称INR 值。目标值依治疗情况而定，如肺栓塞li标IR值为2-3。依据IXR值对患者进行个体化川 药，维持适宜的剂最，以达到理想的治疗效果。临床药师对1例肺栓塞
2、患者IYR值二十多天 持续在1. 0左右的用药分析如下：【临床资料】1.病例资料患者，男，53岁，因咯血、咳嗽、咳痰3天于2010年11月22 口入院，诊断为肺栓塞。 11月19 口患者因感冒受凉后突感咽部瘙痒，咳嗽，咳H痰，痰中带血，而麻咯鲜红色血4 口，量约16ml,无血块，无胸闷、胸痛，无呼吸困难，无腹痛，无恶心、呕吐，盗汗，无发 热，立即至我院急诊科就诊，给予头砲他噪、凝血酶、云南白药治疗，Z示咯血好转，一育 有痰中带血收入住院。出院时间:2010年12月19日既往有高血脂症3年，服用辛乏他丁 1年，血脂控制不清，发现高血压病3月，服用倍 他乐克，3月前诊断肺栓塞，一直服用华法令，低分
3、了肝素抗凝，定期监测INR值。其他无。长期医嘱：盐酸莫西沙星氯化钠注射剂400mg 11.23-11.28华法令钠片 2. 5mg qd 11. 22-11. 29异烟脐片 300mg qcl 11.28-12.7盐酸乙胺丁醇片750mg qd11.28-12.7利福平胶囊450mg qd11.28-12.7毗嗪酰胺片2片Tid11.28-12.7华法令钠片5mg （1片）qd 11.29-12.4低分子肝素钠4000U II qd/12h11.29-12.7华法令钠片7. 5mg （1.5片）qd12.5-12.9华法令钠片lOmg （2.0片）qd 12. 9-华法令钠片 7. 5mg （
4、1. 5片）qd 12. 19乳酸左氧氟沙星注射液400mg iv gtt qd 12.2-12.112.实验室检查PPD :强阳性CTPA:1.右肺中叶斑片状密度增高影。考虑（1）感染；（2）挾死。2双侧胸膜增厚。3右下肺动脉分支充盈缺损区，考虑不全性肺栓塞。4右侧肺门淋巴结肿大。3. INR值的监测结果口期12. 19201012. 2412. 261. 120111. 31. 71. 111. 131. 161. 18INR值1.650. 950. 820.910. 930.911.091. 171.661.6【用药分析】1. 查找原因临床药师仔细阅读患者的凝血功能报告，从2010年12
5、月22 L1入院后想者的TNR值一直 都较低。华法令钠由每口 2.5mgl2月29 口增至每U 5mg,但INR仍不高（1月1 U： 0.91）, 于1月5日华法林钠加至每口 7. 5mg, TNR依然未上升（1月7 口： 0. 91）。1月9日华法林加 至每口 10mg,于1月11 口测TNR值才上升至1.0以上。并且12月29 口-1月7 口开始叠加使 用低分子肝素钠，溶栓治疗9天，TNR值仍在1.0以下。患者自诉3月份诊断为肺栓塞，出院后一直服用华法林每口半片（2. 5mg）维持治疗，并 定期监测INR值,如果INR值降低，华法林增致5mg即会迅速上升,服用1-2天INR值到2. 0 以
6、上，又以2.5mg维持治疗。临床药师经仔细分析患者的用药情况，认为可能为药物的相互作用导致TNR值未能上升。 临床药师与医师进行讨论，就暂时停用抗结核药物达成一致，征得患者同意于1月7 口停用 抗结核药。1月11日凝血功能示：TNR 1.09;1月13 U： INR 1. 17;1月18 口： TNR 1.6。2. 患者TNR长时间未能上升与抗感染药无关在服用华法林的同时还先后于2010.12. 23-12. 28给予了莫西沙星氯化钠注射液400mg, 于2011. 1.2-1.11乳酸左氧氟沙星注射液400mg静滴。说明书中明确指出,氟唾诺酮类药物 能增强华法林的抗凝血作用。由此可知，氛睦诺
7、酮类应会加速INR值的上升时间。：3.患者TNR值未能上升与既往史的伴随用药无关患者有高血脂症：3年，服用辛伐他汀1年，发现高血压病3月，服用倍他乐克。临床 药师经仔细分析，患者3个月前诊断肺栓塞后，便同时在服用这两个药，而患者的INR值未 能上升是此次入院后发生。经查阅参考资料,辛伐他汀可增加华法林的抗凝血作用。而倍他 乐克未见行影响华法林的相关报道。故该两个药并不会影响INR值的上升。4. 患者INR长时间未能上升可能与服用利福平有关因PPD示强阳性，患者入院后同时服用的抗结核药物有：异烟腓片、利福平、盐酸乙胺 丁醉、毗嗪酰胺。华法林药品说明书示：肝药酶诱导药会加速本药的代谢，减弱其抗凝作
8、用。 在上述4个抗结核药中，利福平为肝药酶诱导剂。经查阅参考文献，有报道异烟腓能增强华 法林的抗凝血作用，机制不明，没有另二个药影响华法林疗效的报道资料。故怀疑为利福平 影响了华法林的药效而导致患者INR值长时间未能上升。5. 出现该反应的理论研究资料华法林是使用广泛的一种抗凝剂，主要用于血栓栓塞疾病，还可用于房颤病人的抗凝治 疗。酶抑制剂可加强华法林的作用，酶诱导剂则可引起治疗失败。利福平对肝微粒药酶行诱导作用，为一强诱导剂，可引起药物相互作用工。己有充分的 文献报道表明，肝微粒体酶诱导作用的出现常常伴随着肝脏重量的增加和微粒体蛋白含量的 增加。利福平显著增加相对肝脏重量、肝微粒体蛋白含量和
9、肝微粒体细胞色素含量，并显 著增加细胞色素还原酶和氧化酶活性。这充分证明，利福平对小鼠肝微粒体酶具有显著的诱 导作用。利福平诱导肝药酶活性，可加快抗凝药物的代谢，减弱其抗凝作用。停药后，此作用仍可持 续710d。与华法令合用，会降低其抗凝效果，往往须增加华法林用量，如果停用利福平后, 有可能发生岀血，所以必需监测凝血酶原时间o6. 患者发生该反应的并存因素（1）华法林用药剂量受很多因素的影响，这其中包括:维生素K的摄入、种族、年龄、 疾病、性别、合并用药、体重指数以及遗传等方面的因素。（2）由于不同厂家的华法林制剂T艺及处方存在差异，华法林生物利用度不同，也会导 致IWR值的改变弐。（3）饮食
10、因素:进食大最的十字花科类蔬菜如波菜,还有豆奶等,由于其含有大最可促 使血液凝固的维生素K,可削弱华法林的抗凝效果。【总结】综上所述，患者在先后同时使用的药物中，辛伐他汀、莫西沙星、左氧氟沙星、异烟脐 均会增强华法林的抗凝血作用。且叠加使用肝素9天，但患者的IYR值二T多天仍未上升至 目标值2-3,而是持续在1.0左右。说明极可能为利福平与华法林的药物相互作用所致，同 时也表明肝药酶诱导剂对华法林的药效影响很大。木病例提示我们对于肺栓塞同时有肺结核病的患者，因为华法林的治疗指数狭窄，在两 类药物的联合丿W川时，应密切关注药物相互作丿U,监测INR值，并随时调柴药物的使丿IJ剂最, 以防过度抗凝引起严重出血，反Z洽疗失败又可导致原有的血栓栓塞病复发。患者在治疗过程中常常出现一些异常情况，临床药师应仔细观察和竇找原因,分析是否 为药物所致，一些细小的发现往往能帮助临床解决关键问题，为患者提供有效的药学服务。1 王少华利福平与其他药物的相互作用青岛市市立医院临床药理基地 临床医生2000年第28卷第9期2 张洁，谭浩.利福平与其他药物相互作用研究进展.天津药学.2009年第21卷第1期3 李靖.利福平的联合用药.中国医药导报2007年12月第4卷第34期160页4 郑策，梅丹药物不良反应杂志2007年8月第9卷第4期
