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1、保险理赔的相关知识1=1录什么绘保险理赔保险理赔的方式保险理赔程序保险理赔的原则保险理赔的时效中请保险理赔需要的资料保险理赔依据保险理赔(Insumnce Claims)什么是保险理赔理赔是指在保险标的发生保险事故而使被保险人财产受到损失或人身生命受到损害时，或保单约定 的其它保险事故出现而需要给付保险金时，保险公司根据合同规定，履行赔偿或给付责任的行为，是直接体 现保险职能和履行保险责任的T作。保险法第22、23条规定，保险事故发生后，依照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时， 投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有 关的证明和资料。
2、保险人依照保险合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，丿应当通知投保人、被保险人或考受益人 补充提供有关的证明和资料。保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求示，应当及时作出核定；对属于保险责任 的，在与被保险人或者受益人达成有关赔偿或者给付保险金额的协议后十L1内，履行赔偿或者给付保险金义 务。保险合同对保险合同对保险金额及赔偿或者给付期限有约定的，保险人賊当依照保险合同的约定，履行 赔偿或者给付保险金义务。保险理赔的方式保险公司在出险后依据保险合同约定向保户理赔有两种方式：赔偿和给付。赔偿与财产保险对应，指保险公司根据保险财产出险时的受损情况，在保险额的基础上对被保险人的损
3、 失进行的赔偿。保险赔偿是补偿性质的，即它只对实际损失的部分进行赔偿，最多与受损财产的价值相当， 而永远不会多于其价值。而人身保险是以人的生命或身体作为保险标的的，因人的生命和身体是不能用金钱衡量的，所以，人身 保险出险而使生命或身体所受到的损害，是不能用金钱赔偿的了的。故在出险时，保险公司只能在保单约定 的额度内对被保险人或受益人给付保险金。即人身保险是以给付的方式支付保险金的。保险理赔穆序1、立案查验保险人在接到出险通知示，应当立即派人进行现场竇验，了解损失情况及原因，查对保险单，登记立案。2、审核证明和资料保险人对投保人、被保险人或者受益人提供的有关证明和资料进行审核，以确定保险合同是否
4、有效，保 险期限是否届满,受损失的是否是保险财产,索赔人是否有权主张赔付，事故发生的地点是否在承保范围内 等。：3、核定保险责任保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求，经过对事实的杳验和对备项单证的审核 示，应当及时作出白己应否承担保险责任及承担多大责任的核定，并将核定结果通知被保险人或者受益人。4、履行赔付义务保险人在核定责任的基础上，对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成有关赔偿或者给付保险 金额的协议后十L1内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对保险金额及赔偿或者给付期限有约定的， 保险人应当依照保险合同的约定，履行赔偿或者给付保险金义务。保险人按照法定稈序履行
5、赔偿或者给付保险金的义务后，保险理赔就告结束。如果保险人未及时履行赔 偿或者给付保险金义务的，就构成一种违约行为，按照规定应当承扭相应的责任，即“除支付保险金外，应 当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失”，这里的赔偿损失，是指保险人应当支付的保险金的利息损失。 为了保证保险人依法履行赔付义务，同时保护被保险人或者受益人的合法权益，明确规定，任何单位或者个 人都不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权 利。保险理赔的原则重合同，守信用。保险合同所规定的权利和义务关系，受法律保护，因此，寿险公司必须重合同、 守信用，正确维护保户的权益。坚持实事求
6、是。在处理赔案过程中，要实事求是地进行处理，根据具体情况，正确确定保险责任、给付 标准、给付金额。主动，迅速，准确，合理。要让保户感觉到保得放心，赔得心服。保险理赔的时效保险索赔必须在索赔时效内提出，超过时效，被保险人或受益人不向保险人提出索赔，不提供必要 单证和不领取保险金，视为放弃权利。险种不同，时效也不同。人寿保险的索赔时效一般为5年；其他保 险的索赔时效一般为2年。索赔时效应当从被保险人或受益人知道保险事故发生之LI算起。保险事故发生后，投保人、保险人或受 益人首先要立即止险报案，然濟提岀索赔请求。申请保险理赔需要的资料索赔时应提供的单证主要包括：保险单或保险凭证的正木、已缴纳保险费的
7、凭证、有关能证明保险标的或当事人身份的原始文木、索赔清单、出险检验证明、其他根据保险合同规定应当提供的文件。其中出险检验证明经常涉及的侑：因发生火灾而索赔的，应提供公安消防部门出具的证明文件。由于保险范围内的火灾具有特定性质 失去控制的异常性燃烧造成经济损失的才为火灾。短时间的明火，不救白灭的，因烘、烤、烫、烙而造成焦 糊变质损失的，电机、电器设备因使用过度、超电压、碰线、弧花、走电、自身发热所造成具木身损毁的， 均不属火灾。所以，公安消防部门的证明文件应当说明此灾害是火灾。因发生暴风、暴雨、雷击、雪灾、雹灾而索赔的，应由气象部门出具证明。在保险领域内，构成保险人 承担保险责任的这些灾害，应当
8、达到一定的严重程度。例如，暴风要达到17.2米/秒以上的风速，暴南则 应当是降水量在每小时16mm以上，12小时30mm以上，24小时50mm以上。因发生爆炸事故而索赔的，一般应由劳动部门出具证明文件。因发生盗窃案件而索赔的，应由公安机关 出具证明。该证明文件应当证明盗窃发生的时间、地点、失窃财产的种类和数额等。因陆路交通事故而索赔的，应当由陆路公安交通管理部门出具证明材料，证明陆路交通事故发生的地点、时间及其损害后果。 如果涉及第三者伤亡的，还要提供医药费发票、伤残证明和补贴费川收据等。如果涉及笫三者的财产损失或 木车所载货物损失的，则应当提供财产损失清单、发票及支出其他费用的发票或单据等。
9、因被保险人的人身伤残、死亡而索赔的，应由医院出具死亡证明或伤残证明。若死亡的，还须提供户籍所在地派出所出 具的销户证明。如果被保险人依保险合同要求保险人给付医疗、医药费用时，还须向保险人提供有关部门的 事故证明，医院的治疗诊断证明及医疗、医药费用原始凭证。保险理赔依据理赔是保险公司履行合同义务的行为，它的依据是保险合同及保险相关法律、同业规定和国际惯例， 其他任何理由或解释均不能作为理赔的依据。保险理赔是指保险人依据海上保险合同或有关法律法规的规定，受理被保险人提出的海上保险赔偿请 求，进行查勘、定损、理算和实行赔偿的业务活动，是保险法律制度中I分重要的一环，是保险人履行其义 务的主要形式。为
10、了使被保险人尽快获得经济补偿，保险人M积极主动地作好理赔工作。理赔遵循以海上保险合同为依据、遵守国际惯例和有关国际公约、及时和合理作出赔偿的原则。海上保险的理赔一般是从接受 出险通知开始，经过杳勘、检验或委托检验、核实案情、理算赔偿金额和支付赔偿六个阶段。根据我国海 商法规定，“保险事故发生后，保险人向被保险人支付保险赔偿前，可以要求被保险人提供与确认保险事 故性质和损失稈度有关的证明和资料。”保险理赔的方式保险公司在出险示依据保险合同约定向保户理赔有两种方式：赔偿和给付。赔偿与财产保险对应，指保险公司根据保险财产出险时的受损情况，在保险额的基础上对被保险人的损 失进行的赔偿。保险赔偿是补偿性
11、质的，即它只对实际损失的部分进行赔偿，最多与受损财产的价值相当， 而永远不会多于其价值。而人身保险是以人的生命或身体作为保险标的，因人的生命和身体是不能用金钱衡量的，所以，人身保 险出险而使生命或身体所受到的损害，是不能用金钱赔偿的了的。故在出险时，保险公司貝能在保单约定的 额度内对被保险人或受益人给付保险金。即人身保险是以给付的方式支付保险金的。保险理赔程序1、立案查验保险人在接到出险通知后，应当立即派人进行现场杏验，了解损失情况及原保险理赔稽核2因，杳对保险单，登记立案。2、审核证明和资料保险人对投保人、被保险人或者受益人提供的有关证明和资料进行审核，以确定保险合同是否有效，保 险期限是否
12、屈满，受损失的是否是保险财产，索赔人是否有权主张赔付，事故发生的地点是占在承保范围内 等。3、核定保险责任保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或考给付保险金的请求，经过对事实的查验和对备项单证的审核 示，丿应当及时作出自己应否承扌H保险责任及承扒多大责任的核定，并将核定结果通知被保险人或者受益人。4、履行赔付义务保险人在核定责任的基础上，对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成行关赔偿或者给付保险 金额的协议r; i-u内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对保险金额及赔偿或者给付期限有约定的， 保险人应当依照保险合同的约定，履行赔偿或者给付保险金义务。保险人按照法定程序履行赔偿或者给付保
13、险金的义务后，保险理赔就告结束。如果保险人未及时履行赔 偿或者给付保险金义务的，就构成一种违约行为，按照规定应当承担相应的责任，即“除支付保险金外，应 当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失”，这里的赔偿损失，是指保险人应当支付的保险金的利息损失。 为了保证保险人依法履行赔付义务，同时保护被保险人或者受益人的合法权益，明确规定，任何单位或者个 人都不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权 利。保险理赔的原则重合同，守信用。保险合同所规定的权利和义务关系，受法律保护，因此，保险公司必须重合同、 守信川，正确维护保户的权益。坚持实事求是。在处理赔案
14、过稈中，要实事求是地进行处理，根据具体情况，正确确定保险责任、给付 标准、给付金额。主动，迅速，准确，合理。要让保户感觉到保得放心，赔得心服。保险理赔的时效保险索赔必须在索赔时效内提出，超过时效，被保险人或受益人不向保险人提出索赔，不提供必要 单证和不领取保险金，视为放弃权利。险种不同，时效也不同。人寿保险的索赔时效 保险理赔一般为5年；其他保险的索赔时效一般为2年。索赔时效应当从被保险人或受益人知道保险事故发生ZLI算起。保险事故发生示，投保人、保险人或受 益人首先要立即止险报案，然后提出索赔请求。保户提出索赔后，保险公司如果认为需补交有关的证明和资料，应当及时一次性通知对方;材料齐全后,保
15、险公司应当及时作出核定，情形复杂的，应当在30天内作出核定，并将核定结果书面通知对方;对属于保 险责任的，保险公司在赔付协议达成后10天内支付赔款;对不属于保险责任的，应当白作出核定之口起：3 天内发出拒赔通知书并说明理由。保险人理赔审核时间不应超过30|_|,除非合同另有约定。而在达成赔偿 或给付保险金协议后10山从保险公司要履行赔偿或给付保险金义务。此外，核定不属于保险责任的，应 当自核定ZU起3 口内发出拒赔通知书并说明理由。中请保险理赔需要的资料索赔时应提供的单证主要包括：保险单或保险凭证的正本、已缴纳保险费的凭证、有关能证明保险 标的或当事人身份的原始文本、索赔清单、出险检验证明、其
16、他根据保险合同规定应当提供的文件。其中出险检验证明经常涉及的有：因发生火灾而索赔的，应提供公安消防部门出具的证明文件。由于保险范围内的火灾具有特定性质 失去控制的异常性燃烧造成经济损失的才为火灾。短时间的明火，不救自灭的，因烘、烤、烫、烙而造成焦 糊变质损失的，电机、电器设备因使用过度、超电压、碰线、弧花、走电、白身发热所造成其木身损毁的， 均不属火灾。所以，公安消防部门的证明文件应当说明此灾害是火灾。因发生暴风、暴雨、雷击、雪灾、雹灾而索赔的，应由气象部门出具证明。在保险领域内，构成保险人 承担保险责任的这些灾害，丿M当达到一定的严重程度。例如，暴风要达到17.2米/秒以上的风速，暴雨则 应当是降水量在每小时16mm以上
