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1、陕西省重性精神疾病管理治疗系列丛书陕西省公共卫生重性精神疾病村医服务手册陕西省精神卫生防治技术管理办公室西安市精神卫生防治技术管理办公室2012年9月1 村医的职责2相关工作制度2.1精神卫生工作制度2.2盧性精神疾病排査工作制度2.3档案管理制度2.4精神病保密制度2.5精神疾病患者随访工作制度2華事11祸及关锁病人登记上报制度 4 服务技术指导3 患者发现管理流程如何发现精神疾病患者（即筛查过程）4.2确诊患者、纳入规范管理4.3精神病患者的随访4.4与精神病人的交往技巧4.5怎样预防精神疾病的复发4.6识别复发的征兆4.7健康教育宣传 5.六种重性精神疾病的识别5.1精神分裂症5.1.1
2、概述5.1.2识别5.1.2.1阳性症状群5.1.2.2阴性症状群5.2偏执性精神病5.2.1概述5.2.2识别5.3分裂情感性精神障碍5.3.1概念5. 3.2识别5.4双相障碍5.4.1概述5.4.2识别5.5精神发育迟滞伴发精神障碍5.5.1概述5.5.2识别5.6療彌所致精神障碍5.6.1概述5.6.2识别1 村医的职责（1）在辖区内开展行为异常人员线索调查，将行为异常人员信息上报社区卫生 服务中心/乡镇卫生院。（2）根据在管患者病情进行规范化管理。（3）每月底上报资料至上级社区卫生服务中心/乡镇卫生院，包括患者资料信息改 动、在管患者随访表格及各累报表。（3）指导监护人督促患者用药、
3、观察病情、陪同患者按吋复诊，防止病情反复。（4）参与重性精神疾病防治知识的健康教育宣传工作。（5）协助精神卫生医疗机构开展重性精神疾病患者应急医疗处置。2. 相关工作制度2.1精神卫生工作制度（1）成立地区精神卫生工作领导小组，建立精神卫生三级管理网络（街道、居委会、 监护人），制定工作计划，定期召开例会。（2）开展精神卫生流行病学调查，准确掌握精神病人基本情况，实行动态管理，及 时准确上报精神卫生工作统计报表。（3）开展重点人群的心理卫生咨询、心理行为干预、精神疾病预防等服务，早期发 现精神疾患病人。（4）开展对慢性或服用维持剂量药物的精神病人诊治，对新发现或疑似病人应及时 转诊至上级专业机
4、构确诊。（5）建立随访制度。定期走访居委会，按疾病分期随访精神病人，及时掌握病情变 化、治疗情况、去向，填写随访记录，进行康复治疗指导。（6）指导监护人督促病人按时服药、观察可能出现的药物副反应和精神症状，动员 病人参加社区组织的康复活动。（7）病人就诊或医务人员到病人家小随访时，应有家属或监护人陪同。（8）做好重点精神病人的管理，防止肇事肇祸事件的发生。（9）对“三无”精神病人登记造册并上报；对生活困难、符合免费服药治疗标准的 患者，帮助申请亨受相关补助。帮助家属办理门诊慢性病用药。2.2重性精神疾病排查工作制度排查人员在接受培训的基础上，必须掌握摸底调查的H的、任务、要求、疾病的识 别与确
5、定、统计报告方法等。（1）发现线索 通过家属自报、社区报告、精神病收治医院和精神疾病司法鉴定机 构反馈等各种渠道，掌握本辖区重性精神疾病的线索。（2）确定病例对于己掌握的线索，调查者必须登门与患者接触，用精神病诊断学 的方法进行确诊登记建档。同吋，加强精神卫生机构与社区精防康复机构的联系，建立 转诊制度。（3）建立重性精神病患者健康档案排查摸清木辖区重性精神病患者底数，进行危 险性评估，开展分级随访管理。对摸排出的重性精神病人，积极协同相关部门动员、督 促送医治疗。2.3档案管理制度（1）对居住在本辖区的重性精神病患者需建立居民健康档案及相关资料。（2）档案以社区卫生服务中心/乡镇卫生院为单位
6、分组使用保管。（3）新发病、新发现病人要随吋建档，并上报区县精防办。（4）迁入、迁出、死亡病人档案变动吋均要将吋间、地点、原因注明。（5）档案资料要注意保密保存，经常核对，不可有漏登或遗失。（6）一切统计资料或数字均以档案总数为准，不得有错误或虚构。（7）基层医疗机构建档、随访所产生的纸质材料需至少保留5年，死亡患者档案信 息至少保留3年。2.4精神病保密制度（1）基层医务工作人员必须做好相关资料的安全保密工作，专人负责，专人保管。（2）患者相关资料不得私自向媒体及个人透露，不得将病人相关资料复制或借出。（3）任何人员来了解、采访相关情况，需持有来人单位和上级的证明，并经上级相 关领导同意，方
7、可进行；任何人不得擅自向新闻传媒机构的记者人员透露情况。（4）资料保密性文件或资料的存档和销毁，应经主管部门领导批准，统一相关规定 处理。（5）口觉接受保密检查和监督。2.5精神疾病患者随访工作制度（1）按照国家重性精神疾病管理治疗工作规范（2012年版）要求，根据患者病情及危险行为级别进行分类干预，做到规范管理。（2）定期参加上级精神卫生防治工作例会；每年最少开展两次精神卫生宣传活动。（3）对新发病例、复发、住院、迁出、死亡、走失的患者，应及时与社区卫生服务 中心/乡镇卫生院精神卫生专干联系，并上报和关资料，条件允许的，与居/村委会共同 访视重点病人（注意自身安全）。（4）每年节前对易肇事肇
8、祸病人进行排摸，并上报至社区卫生服务中心/乡镇卫生 院精神卫生专干（网络录入以公安部门为准）。（5）按要求参加区县组织的精神病防治工作培训，提高自身医疗水平。（6）随时迎接上级卫生部门的督导考核。（7）患者的随访信息要及时上报至社区卫生服务中心/乡镇卫生院精神卫生专干。 2.6肇事肇祸及关锁病人登记上报制度（1）按要求上报重点病人（有肇事肇祸行为及倾向病人）名单，精神病人严重肇事 肇祸事件后，在24小吋内上报公安机关或上级卫生部门。（2）按要求记录事件经过，处理结果，填写肇事肇祸登记表。（3）发现所辖地区有关锁病人要及时上报公安机关或上级卫生部门。上报时要求记 录关锁原因及解决措施。（4）肇事
9、肇祸行为发生的相关因素（重点精神病人的判断依据）。3. 患者发现管理流程图4服务技术指导4.1如何发现精神疾病患者（即筛查过程）（1）生活习惯改变：如讲究卫生的人突然变得不知更换衣裤，不愿理发洗澡，甚至 满FI污垢；严守纪律的人变得拖拉；原来生活节俭的人变得挥霍无度。（2）脾气改变：如原先热情好客的人变得沉默寡言，孤僻不合群；原来有礼貌的人 变得出言不逊，对人无礼。（3）情绪变化：与平H的表现有较大的反差，如有的人表现为情绪高涨，爱管闲事, 自我评价过高；有的人则情绪低落，抑郁寡欢，觉得生不如死，甚至出现IH杀行为。有 的人反应迟钝，对周围事物漠不关心。（4）行为变化：与平日的表现有较大的反差
10、，如有人表现为动作增多、自由散漫； 有的表现为举止迟钝、生活懒散，不知料理家务及照顾家人。（5）记忆力下降：表现为丢三落四，工作效率降低。（6）多疑：表现为敏感多疑，对人怀有戒心，对别人的一言一行都特别注意，认为 这些言谈举动都是针对他的，觉得周围的许多事都十分费解，或感到有许多“居心不良” 的人在有意捉弄他。对别人的解释无动于衷，固执己见。如出现以上某一项症状，建议其到精神专科医院或综合医院精神科进行诊治。4.2确诊患者、纳入规范管理村医/乡医筛查出的可疑患者须由精神卫生医疗机构有资质的专业人员作出诊断， 由社区一卫生服务中心/乡镇卫生院精神卫生科专干，为患者建立居民健康档案，经患者本 人或
11、监护人同意后纳入重性精神疾病管理，村医对其进行随访管理。村医对辖区患者提供康复指导，对患者家属提供护理教育等方面的信息，与患者家 属共同督导患者服药，防止复发，对于发现有疾病复发或加重的征兆的患者，及时建议 家属带患者前往精神专科医院进行复诊。4.3精神病患者的随访(1) 对象：本辖区所有登记在册的患者及新发现患者。(2) 随访的主要目的：提供精神卫生、用药和家庭护理理念等方面的信息，督导患者服药，防止复发，及 时发现疾病复发或加重的征兆，给予相应处置或转诊，并进行危机干预。(3) 随访方式：通过多种渠道了解病人的基本情况，以入户访视为主，辅以门诊预 约和电话随访。指导患者和家人：精神病人通过
12、药物治疗和他人的关心是可以控制病情的，康复后 与常人没有什么差别，他们能否重返社会很大程度上在于常人的接纳态度和支持。病情 稳定后指导患者重新学习生活技能，帮助他们增强信心，适应社会、回归社会才是对他 们的全面康复。指导家人为患者创建良好的睡眠环境，制定适宜的作息吋间，睡前忌服兴奋剂：酒、 咖啡、浓茶等，发现有失眠要及吋了解情况，由家属陪同尽快前往精神一卫生医疗机构复 诊。(4) 随访内容：%1 H前精神症状及用纱情况。%1 H常活动范围及生活自理情况。%1 劳动能力及适应环境情况。%1 家庭监督治疗，预防复发。(5) 随访要求A. 病情稳定患者，指危险性评估为0级，且精神症状基本消失，自知力
13、基本恢复, 社会功能处于一般或良好，无严重药物不良反应，无严重躯体疾病或躯体疾病稳定，无 其他异常的患者。要求：若无其他异常，基层医疗卫生机构继续执行上级医院制定的治疗方案，3 个刀吋随访。B. 病情基本稳定患者，指危险性为12级，或精神症状、口知力、社会功能状况 至少有一方面较差的患者。要求：若无其他异常，基层医疗一卫生机构的医生首先应判断是病情波动或药物疗效 不佳，还是伴有药物不良反应或躯体症状恶化。分别采取在规定剂量范围内调整现用药 物剂量和查找原因对症治疗的措施，必要时与患者原主管医生取得联系，或在精神科执 业医师指导下治疗，经初步处理后观察2周，若情况趋于稳定，可维持H前治疗方案，3
14、 个刀吋随访；若初步处理无效，则建议转诊到上级医院，2周内随访转诊情况。C. 病情不稳定患者，指危险性为35级，或精神病症状明显、自知力缺乏、有严 重药物不良反应或严重躯休疾病的患者。要求：基层医疗卫生机构对症处理后立即转诊到上级医院。必要吋报告当地公安 部门，协助送院治疗。对于未住院的患者，在精神科执业医师、居委会人员、民警的共 同协助下，进行系统、规范治疗，12周内随访。D. 危险性评估应对所有患者进行危险性评估，共分为6级。0级：无符合以下1-5级中的任何行为。1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。2级：打砸行为，局限在家里，针对财物。能被劝说制止。3级：明显打碗行为，不分场合，针对财物
15、。不能接受劝说而停止。4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。包括 自伤、自杀。5级：持械针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为。尢论在家里还是公共场合。（6）随访记录内容要详尽，字迹要清晰，未服药病人要注明原因并由病人家属签字。（7）重点随访，不定期随访A. 在接到出院病人的出院通知单后二周内随访，督促病人复查、服药。B. 疾病期与波动期病人症状活跃，病人或家展/监护人拒绝治疗者，每月需掌握病 人情况，查明拒绝原因，动员接受治疗。C. 重大时期前应对重点精神病人进行随访，提出治疗意见，配合公安部门及居/村 委会解决治疗问题。4.4与精神病人的交往技巧（1）与患者保持一定的距离，要有安全的逃离通道。（2）避免直接的H光对视，避免给患者过度的刺激（声、光），尽量保持开放的身 体姿
