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1、麻醉质量与安全治理制度为全面提高我院医务人员的医疗技术水平及服务水平，进一步提高医疗质量、保证医疗安全和患者安全，削减医疗纠纷，杜绝医疗事故，依据我院医疗质量治理的相关文件精神，结合我科实际情形，制定科室质量与安全治理制度及工作职责；一、组织机构成立科室医疗质量掌握小组在科主任的领导下， 具体负责科室医疗质量治理与连续改进方案，完成各项医疗指标的掌握、分析工作，诊疗过程中质量问题的发觉、整改工作；组 长：王世平副组长：刘运彬成 员：鲁雪梅陈 利吴炉霜王冰梅由鲁雪梅同志兼任质控员；二、医疗质量掌握内容科室质量掌握包括医疗指标、规章制度、病历书写质量、培训与考核、医患沟通及知情告知、医疗安全和医疗
2、风险监控六个部分；（一）医疗指标1.麻醉人数医院对科室的医疗指标的要求；2.麻醉死亡率 0.02% ；3.临床及药物试验、医疗器械试验、手术、麻醉、特别检查、特别治疗履行患者告知率：100% ；3. 急危重症抢救胜利率 80% ；4. 院内急会诊到位时间 10 分钟；5. 甲级病案率 90% ；6.药品比例 28% ；7. 重大医疗过失行为和医疗事故报告率100% ；8. 完成指令性任务比例100% ；9. 各种神经组滞胜利率 90 ；10. 硬膜外阻滞胜利率 95% ；11. 严峻麻醉并发症发生率0.04% ；12. 年医疗事故发生率0 ；13. 非危重病人死亡率 0.02% ；14. 术前
3、访视、术后随访率100 ；15. 椎管内麻醉后头痛发生率10 ；16. “三基”考核合格率100 ；17. 麻醉记录单书写合格率98 ；18. 技术操作 实施麻醉操作和术中监护合格率 100 ；19. 硬膜穿破发生率 0.6 ；20. 抢救设备完好率 100 ；21. 消毒灭菌合格率 100 ；22. 麻醉机性能完好率100 ；23. 麻醉成效评级100% ；（二）规章制度1. 落实科级质量治理组织建设制度（1） ）科室质控小组每季度至少召开一次科室质控小组会议，9 / 8全面评判科室质控工作；（2） ）不定期开展医疗质量治理工作，内容应包括本科室医疗指标完成情形、遵守本科室诊疗、操作常规和执
4、行核心制度情形， 本科室医疗质量隐患分析、连续改进措施和加强医疗质量掌握措施等内容；2. 执行核心制度： 医务人员应做到熟知核心制度内容，依据制度要求规范日常医疗工作；（1） ）首诊负责制：准时完成接诊、处置及治疗，准时完成病历书写；需要请相关科室会诊时准时联系会诊，依据会诊看法做进一步处置，并仔细准时记录会诊看法；（2） ）查房制度：严格依据制度要求准时查房；负责麻醉者，在手术前一天到科室熟识手术病员的病历、各项检查结果，具体检查病员，明白思想情形，确定麻醉方式；重大手术，与术者一 起参与术前讨沦，共同制定麻醉方案；（3） ）病例争论制度：复杂特别的患者应当进行科内或多科参与的术前争论，共同
5、制订麻醉方案，对手术和麻醉中可能发生的困难和意外做出估量，便于做好麻醉前的预备工作；（4） ）会诊制度：严格依据我院会诊制度的要求执行，急会诊在 10 分钟内到达现场；院内一般会诊24 小时内完成；强调履行会诊人员资质；会诊申请单书写符合医院要求；我院专家到院外会诊、邀请外院专家会诊应在医务处履行相关手续；（5） ）危重患者抢救制度：严格依据我院相关制度执行，强调危重患者抢救一般由科主任或主治医师组织并主持，科主任或主治医师不在时由职称最高的医师主持抢救，并准时报告科主任； 重大及特别病例的抢救应依据我院规定准时上报医务处等部门；抢救中应遵循诊疗常规、医嘱制度，并依据病历书写规范的要求准时书写
6、抢救记录；建立并严格执行本科室危重患者抢救流程， 抢救器械及药品完好率 100% ；（6） ）值班与交接班制度：依据我院相关制度执行，杜绝脱岗现象，准时有效处理门急诊及住院患者显现的各种情形；遇有危重症患者的抢救，在准时处置的同时通知上级医师；每日值班人 员依据科室要求在交接班记录本汇总记录；（7） ）病历书写基本规范与治理制度：建立科室、诊疗小组两级病案质量掌握组织；严格执行病历环节质量和终末质量检查制度历；科室病案质量掌握小组定期进行病案质量分析，将连续改 进措施等内容记录在科室质量掌握记录本中；（8） ）临床用血审核制度：执行临床输血技术规范，输血前完善相关检查，履行告知义务并签署知情同
7、意书，输血申请单要有本院主治医师或以上人员签字；（9） ）有创诊疗治理及准入制度：严格依据医师资质进行相关操作，杜绝非法执业现象；有创操作要严格遵循诊疗常规实施， 操作者在实施诊疗前应亲自与患者或其代理人沟通；履行告知医 务，实施操作严格执行查对制度，保证对正确的患者实施正确的 操作，操作终止后应即时完成相关记录，记录内容应符合病历书 写规范的要求；新技术新项目依据我院规定实施；（ 10 ）医疗技术准入制度：依据我院医疗技术和专业人员资格准入制度、手术分级治理制度、关于开展新技术新项目工作的要求实施；科室应定期对医师资质、医疗技术及手术医师分级进行考核，按要求进行诊疗工作；（ 11 ）查对制度
8、：严格执行我院查对制度的具体要求，在诊疗各个环节杜绝各类差错； 麻醉实施前：由麻醉医师按手术安全核对表中内容依次提问患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意、手术部位、麻醉安全检查、患者过敏史、术前备血等内容， 手术医师逐一回答，同时巡回护士对比病历逐项核对并回答；手术开头前：由手术医师、麻醉医师和巡回护士按上述方式，再次核对患者身份、手术部位，并确认风险预警等内容；患者离开手术室前：由手术医师、麻醉医师和巡回护士按上述方式共同核对实际手术名称、清点手术用物、确认手术标本、检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管、患者去向等内容；三方核对人确认后签字；当核对人为非本院医师时，应当由上
9、级医师复核后签字确认； 手术安全核对必需依据步骤进行，核对无误后方可进行下一步操作；（三）病历书写质量1. 病历书写格式及内容符合卫生部病历书写规范 、医疗机构病历书写规范细就及我院要求；重点要求：（1） ）会诊制度表达在准时完成会诊要求，会诊申请单书写符合要求，会诊结果应在病程中表达；（2） ）麻醉知情同意书、授权托付书严格依据告知制度执行；麻醉记录、有创操作记录等内容符合病历书写规范的要求；2. 病历书写符合病历书写规范及我院要求，重点有：（1） ）麻醉相关内容应严格依据时限完成；（2） ）麻醉知情同意、授权托付严格依据告知制度执行，强调实施麻醉、有创操作及特别治疗时，实施操作者亲自应履行
10、告知义务并签署知情同意书，麻醉记录、有创操作记录内容符合病历书写规范的要求；（3） ）依据我院会诊制度准时完成会诊工作；（四） 按时组织科室人员参与医院的各项培训工作，加强科室内部基本理论、基本学问、基本技能的培训和考核，提高业务水平；（五） 强调实施麻醉、有创操作或其他特别治疗前，应向患者履行充分告知义务、患者签署知情同意书后方可进行；实施操作者、麻醉者应亲自履行告知义务并签署知情同意书，以杜绝医疗事故，削减医疗纠纷，保证患者安全和医疗安全；（六）医疗安全及医疗风险监控1. 依据相关制度， 制定评估范畴、 程序等规范性的流程，对实施麻醉的全部患者进行麻醉前、后评估，并在病历中表达；2. 加强
11、麻醉及有创操作并发症的治理措施；3. 加强患者身份识别，落实患者安全措施，杜绝医疗差错；4. 告知制度： 依据我院相关文件规定， 麻醉、有创操作、病情变化、药物挑选等环节依据告知制度的要求实施，并在病历中记录；5. 重大及特别病历抢救报告制度；6. 危险症患者报告制度；7. 不良大事上报制度： 按时进行排查， 准时发觉各种不良因素， 勉励非惩处性主动报告制度；8. 仔细执行我院其它相关制度；（1） ）麻醉包括临床麻醉、痛疼治疗及心肺复苏，具备麻醉专业的主治医师及以上资格的医师或执业医师方可独立实施授权范围内的各种麻醉操作；（2） ）担任麻醉的医师在术前均应访视患者，对全身情形进行麻醉前评估（
12、ASA 风险评估），确定麻醉方式，开好麻醉前医嘱， 我院基本上会有手术医生开出术前医嘱；并在术前访视和争论的基本上完成麻醉方案的制定；（3） ）术前麻醉医师应仔细检查麻醉药品、器械是否完备；术后应准时清理麻醉器械，妥当保管，定期检修，麻醉药品应当准时补充；（4） ）麻醉医师按方案实施麻醉，严格执行技术操作常规和查对制度，在麻醉期间要坚守岗位，术中亲密监测患者的病情变化，准时做出判定和处理，严格三级医师负责制，遇有不能处理的困难情形应当准时请示上级医师并与手术医师商议协作处理；术中 仔细填写麻醉记录；（5） ）实习、进修人员要在带教医师指导下工作，不得独立执业；（6） ）术毕，待患者基本复原后，
13、护送患者回病房或麻醉复原室，麻醉者要把麻醉记录单各项填写清晰，并向值班医师交待手术麻醉的经过及留意事项；（7） ）麻醉后复原：待患者清醒，肌力及呼吸复原的情形可参照 Steward清醒评分，必需达到4 分以上才能离开手术室；（8） ）如遇到患者清醒意外延长，或呼吸循环等功能不稳固者，应当积极查找缘由，准时处理，以免延误病情；（9） ）术后 24 小时内要随访患者，检查有无麻醉后并发症或后遗症，并作相应处理；（ 10 ）急诊手术前的预备时间较短，但也应当尽可能完善手术前的预备工作，术中、术后的治理同择期手术；（ 11 ）麻醉成效评定，麻醉缺陷发生情形、麻醉死亡率及严峻并发症发生率等，应有记录；（ 12 ）有突发紧急大事的应急预案，为随时参与抢救呼吸、心跳突然停止等危重患者，应当从人员值班、操作技术、急救器械、通讯等方面做好预备；三、科室治理方案及措施（一）仔细完成医院的各项医疗任务指标；（二）每年度制定科室年度方案，并按时完成；（三） 质量掌握小组定期分析科内医护方面存在的质量问题， 并提出改进措施；（四）对全科人员常常进行质量训练，坚固树立质量意识， 把医疗质量作为重点内容来分析和讲评，努力促进医疗质量的不断提高；（五）对全体人员进行仔细考核，依据落实情形予以奖惩；
