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1、老年人中医药健康治理服务记录表6 /5请依据近一年的体验和感觉，回答以下问题；没有根本不 /从来没有 很少有一点 /有时有时有些/少数时间常常相当/多数时间 总是特别 /每天 1 您精力充足吗？（指精神头足，乐于做事）123452 您简单疲乏吗？（指体力如何，是否略微活动一下或做一点家务劳动12345就感到累）3 您简单气短，呼吸短促，接不上气吗？123454 您说话声音低弱无力吗 .（指说话没有力气）123455 您感到闷闷不乐、心情低沉吗.（指心情不开心，心情低落）123456 您简单精神紧急、焦虑担心吗.（指遇事是否心情紧急）123457 您由于生活状态转变而感到孤独、失落吗？12345
2、8 您简单感到可怕或受到惊吓吗.123459 您感到身体超重不轻松吗.感觉身体繁重 12345BMI指数 =体重（ kg） /身高 2（ m） BMI 2424BMI 2525BMI 26（26BMI28）BMI 2810 您眼睛干涩吗 .1234511 您手脚发凉吗 .（不包含因四周温度低或穿的少导致的手脚发冷）12345(12) 您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？（指上腹部、背部、腰部或膝关节等，有一处或多处怕冷）(13) 您比一般人耐受不了冰冷吗？（指比别人简单可怕冬天或是夏天的冷空调、电扇等）(14) 您简单患感冒吗 .（指每年感冒的次数）1一年 2 次2一年感冒 2-4 次3一年感冒 5
3、-6次4一年 8 次以上12345123455几乎每月都感冒(17) 您简单过敏 对药物、食物、气味、花粉或在季节交替、气候变化时吗.115 您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗.1234516 您有口粘口腻，或睡眠打鼾吗？123455从来没有2一年 1、2 次3一年 3、4 次4一年 5、6 次每次遇到上述缘由都过敏19 您的皮肤在不知不觉中会显现青紫瘀斑、外伤的情形下显现青一块紫一块的情形）皮下出血吗 .（指皮肤在没有1234520 您的皮肤一抓就红，并显现抓痕吗 .（指被指甲或钝物划过后皮肤的反应）1234521 您皮肤或口唇干吗.1234522 您有肢体麻木或固定部位疼痛的感觉吗？12345
4、23 您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗.（指脸上或鼻子）1234524 您面色或目眶晦黯，或显现褐色斑块/斑点吗 .1234525 您有皮肤湿疹、疮疖吗？1234526 您感到口干咽燥、总想喝水吗？1234527 您感到口苦或嘴里有异味吗.（指口苦或口臭）12345(18) 您的皮肤简单起荨麻疹吗. 包括风团、风疹块、风疙瘩12345(28) 您腹部肥大吗 .（指腹部脂肪肥厚）(29) 您吃喝凉的东西会感到不舒适或者怕吃喝凉的东西吗？（指不喜爱吃凉的食物，或吃了凉的食物后会不舒适）(30) 您有大便黏滞不爽、解不尽的感觉吗 .大便简单粘在马桶或便坑壁上1234腹围 腹围腹围80-85cm，2
5、.4-2.55 尺86-90cm ，2.56-2.7 尺91-105cm ，2.71-3.15 尺（腹围 105cm 或 3.15尺）123451234512345(31) 您简单大便干燥吗.12345痰湿质湿热质血瘀质气郁质特禀质平和质1得分1得分1得分1得分1得分1得分1得分1得分1得分2是2是2是2是2是2是2是2是2是3倾向是3倾向是3倾向是3倾向是3倾向是3倾向是3倾向是3倾向是3基本是1情志调摄1情志调摄1情志调摄1情志调摄1情志调摄1情志调摄1情志调摄1情志调摄1情志调摄2饮食调养2饮食调养2饮食调养2饮食调养2饮食调养2饮食调养2饮食调养2饮食调养2饮食调养3起居调摄3起居调摄
6、3起居调摄3起居调摄3起居调摄3起居调摄3起居调摄3起居调摄3起居调摄4运动保健4运动保健4运动保健4运动保健4运动保健4运动保健4运动保健4运动保健4运动保健5穴位保健5穴位保健5穴位保健5穴位保健5穴位保健5穴位保健5穴位保健5穴位保健5穴位保健6其他：6其他：6其他：6其他：6其他：6其他：6其他：6其他：6其他：32 您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗（. 假如自我感觉不清晰可由调查员12345观看后填写）33 您舌下静脉瘀紫或增粗吗？（可由调查员帮助观看后填写）体质类型气虚质阳虚质阴虚质体质辨识中医药保健指导填表日期年月日医生签名填表说明：1. 采集信息时要能够反映老年人平常的感受，防止采集老年人的即时感受；2. 采集信息时要防止主观引导老年人的挑选；3. 记录表所列问题不能空项，须全部询问填写；4. 询问结果应在相应分值内划“，”并将运算得分填写在相应空格内；5. 体质辨识：医务人员应依据体质判定标准表（见附件2）进行辨识结果判定，偏颇体质为 “是”、“倾向是 ”，平和体质为 “是”、“基本是 ”，并在相应选项上划“；”6. 中医药保健指导：请在所供应指导对应的选项上划“，”可多项；其他指导请注明5 /5
