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1、重大灾难后挤压伤者处理指南1灾难现场的现场处理本方案对灾难发生后最早期的干预措施进展了描述，包括了灾 难现场与现场临时医院的处理； 由于难以进展试验室检查， 诊断的主要依据来自临床观看，治疗方案应参照这些临床发觉；1.1 救援前对干预措施的介绍在接近受损建筑时， 第一要考虑到救援人员自身的平安，由于仍有可能显现再次坍塌； 所以， 对于已经局部或者全部倒塌的建筑物， 肯定不建议医疗或医疗帮助救援人员自己试图挽救被困人员； 如需确定被困人员的位置， 应向经受丰富的救援队求助， 或取得其他救援人员与民众的帮助；即使在废墟中被困 5 天甚至更长时间，被困人员仍可能获救Sever,2001; San,
2、1993；很多伤者可能显现挤压综合征，因此必需快速实行措施，积极预防肾脏与其他系统的并发症；为到达这一目标，有必要明白以下规那么：(1) 假如灾难现场发觉尚存活的被困人员，在其被困期间， 应尽可能在其四肢找到一条可用的静脉， 并建立静脉通道以 1L/ 小时的速度输入等渗盐水每小时每公斤体重10-15ml ；(2) 通常在 45-90 分钟之后被困人员就可被挽救出， 而静脉补液应当在整个过程中连续进展；假如救援时间延长有时达4-8 小时，那么应对补液量进展相应调整；1.2 救出后立刻进展的一般处理被困者一旦从废 墟中挽救出来，第一检查生命体征； 同时确定创伤的类型； 并开场“初步的检查；假如初步
3、观看显示患者清醒， 能言语， 定向力完整且能移动四肢， 那么毫无疑问患者呼吸道通畅， 能正常呼吸， 大脑供氧充分， 且没有严峻的中枢神经系统损耗；这种情形下，如 ABCDE检查未发觉严峻损耗，那么按以下步骤进展常规处理；如患者无反响， 且有明显的潜在致命性 大多是穿透性或开放性外伤，应依据当地情形进展处理；在重大灾难中，现场只能处理存活几率大于50%的患者；也就是说，受伤特别严峻且救治无望的患者往往被忽视了Pepe 与Kvetan ；但是，假如灾难规模不大，且有足够的医疗抢救人员，那么可以通过抬举下颌的方法保持患者呼吸道的通畅； 假如患者有活动性出血， 可实行简洁的止血措施如止血带，压迫绷带，
4、缝合等；同时，应寻求帮忙并尽可能早地将 患者转运至最近的医疗场所；对于挤压伤的患者，应例行检查是否有小便排出；如条件答应，应放置膀胱留置导尿管特殊对于意识丢失，和 / 或有骨盆与腹部外伤的患者以确定尿量； 如没有导尿管， 应当检查患者的裤； 裤潮湿或有小便气味提示患者有小便；1.3 少尿- 无尿患者的处理对无尿患者，应搜寻低血容量的证据如低血压；脉搏弱而快；四肢湿冷、紫绀或惨白；假如上述病 症明显， 那么应进一步搜寻低血容量的潜在缘由； 如发觉活动性出血， 应立刻依据之前描述的方法进展止血； 同时立刻实行最相宜的治疗措施，如输血； 假设没有红细胞制品，可输入血浆，人血白蛋白，右旋糖酐或羟乙基淀
5、粉贺斯等胶 体液；假设胶体液也没有，可输入盐水或者其他的静脉用液体；1 / 8但应留意，在排除高钾血症与急性肾功衰 ARF的可能前，切忌输入含钾液体；需留意的是：挤压伤患者即使没有显现 ARF，仍旧可以发生致命的高钾血症； 对骨筋膜室综合征患者， 应考虑到有大量液体渗出到病灶， 因此应方案更多液体；1.4 有尿患者的处理对有尿患者，即使尿量很少， 静脉补液仍应维护在 1L/h ；此阶段最好采纳低渗盐水 半等渗： 0.45%氯化钠 +5% 葡萄糖进展补液； 在其次组或第三组低渗盐水中参与50mEq碳酸氢钠通常第一天总量为 200-300mEq，以保持尿液 PH值在 6.5 以上，预防肾小管肌红蛋
6、白与尿酸的沉积；假设尿量超过 20ml/h ，可在液体中参与 20%甘露醇 50ml甘露醇1-2g/kg*d ，总量 120g，输入速度掌握在 5g/h Sever, 2006；这种参与了碳酸氢钠和甘露醇的混合液体在下文中统称为“甘露醇- 碱性液；切忌将甘露醇用于无尿患者！从本方案施行起， 就应亲密小便情形； 假设医生缺乏， 那么护士、医同学，甚至理想者都可进展尿量观看；治疗的目标是保证每小时尿量超过300ml；治疗反响良好的 75kg 成年人，甘露醇 - 碱性液使用量可达每天12L；通常情形，使用 12L 混合液后可排出 8L 小便Better, 1990；对于体重较轻或更重的患者， 应依据
7、体重调整混合液体输入量； 挤压综合征患者大量体液渗入肌肉组织，保持体液出入量的正平稳很重要： 入量可在过去 24h 总的液体丢失量根底上增加 4-4.5L ；本方案可连续到肌红蛋白血症消逝临床可以尿液颜色正常为终 点，通常显现在创伤后 2-3 天；此后，可逐步削减甘露醇 - 碱性液的输入量；假如在纷乱的灾难局面下缺乏足够人手对伤者进展观看和监护， 那么应适量削减甘露醇 - 碱性液的入量如：每天4-6L ，特殊对于排尿困难的老年患者，应更加谨慎，以免引起医源性容量超负荷Vanholder, 2000；对无尿患者，为防止容量超负荷、高血压与急性左心衰，液体总入量应掌握在 3-6L/ 天；最好进展循
8、环监测，指导个体化补液；例如，无胸外伤或急性呼吸窘迫综合征 ARDS的患者，可尽早安置中心静脉导管CVP，以便客观地依照患者循环状态进展治疗；1.5 其它措施在挤压伤患者中，最高发且最致命的科合并症就是高钾血症； 很多患者由于高钾血症而死于灾难现场， 转运途中， 或入院后不久； 为了降低这种风险， 对高钾血症可能性大的患者 严峻肌肉外伤的男性可采纳经受性治疗 Sever, 2002；在灾难现场可第一使用阳离子交换树 脂聚苯乙烯磺酸钠 假如患者可以口服药物 15-30g ，同时服用等量山梨醇以防止肠梗阻；在有指征时可按下文方法在现场抢救所或医院急诊科对高钾血症进展处理；使用血管或肾血管扩剂量的多
9、巴胺预防ARF是无效的；速尿呋塞米 的有效性尚存在争议； 一旦发生急性肾小管坏死， 唯独有效的治疗方案是透析；2 挤压综合征的二线治疗 现场临时医院与刚收入急诊科的处理 本方案描述了患者进入急诊科当时与后续治疗前期的处理流程； 由于病员过多、 现场纷乱与恐慌， 在最初4 / 8的数分钟甚至数小时患者可能无法承担试验室检查；由于无法与时获得试验室检查的证据，早期的治疗必需基于客观的临床发觉；2.1 入院即刻的一般处理很多挤压综合征患者身 体各处均受到严峻创伤， 因此按“多发创伤患者的治疗原那么进展处理；接诊患者时，简要询问病史患者本人或送医的陪护人员；在病史采集过程中，注意尽量明白患者身份， 包
10、括他/ 她来自哪儿， 获救的时间， 在废墟中掩埋的时间，入院前承担过哪些治疗；在首次评估时，应快速进展简洁的查体以评估患者生命体征；如 在首次评估时发觉任何威逼生命的情形，例如大量失血、休克、窒息，应立刻进 展心肺复， 如发觉严峻的穿透性或开放性创伤， 应立刻进展外科评估以尽快修补伤口；在此阶段， 应剪开或脱去患者衣物以完全检查患者有无明显外伤首次评估后立刻进展；如发觉严峻的体表出血，有导致低血容量的可能，应立刻实行以 下措施： 压迫止血、 止血器械或止血钳止血、 快速进展确定性缝合 ,吻合器或电凝止血；此外，应尽早开场输血；假如无法获得血液或代血制品大规模灾难时 常常显现那么应补充胶体；如胶
11、体也没有，那么补充晶体复原血容量；在进展 后续评估和处理前，首次评估和急诊治疗可能需要重复数次；后续评估开场前，根本生命体征应当保持平稳；在后续评估的体格检查中， 应第一检查瞳孔， 接着检查颈部以发觉颈椎损耗； 如发觉任何脊柱损耗的征象，应立刻固定颈部；全部胸部创伤、严峻局限性胸痛、呼吸困难的患者 均应考虑气胸可能； 胸部创伤的患者应认真进展心脏听诊，心音减低可能提示心包积血和心包填塞； 奇脉的体征可能提示心包积液； 腹部查体时， 应留意搜寻腹腔脏器损耗的表现，但未发觉反常体征并不能排除脏器官受损；患者假设显现不能说明的低血压或不典型的腹部体征，应行超声 检查或诊断性腹腔灌洗； 镇痛药的使用必
12、需特别谨慎， 以免掩盖一些致命的危急；瘫痪和麻痹提示脊柱损耗， 但挤压导致的外周神经损耗可能产生相像的表现；在明确排除脊柱损耗前， 应对脊柱进展严格制动； 开放性创伤患者应对损耗部位进展 X 片或 CT检查，而检查过程中必需有医护人员全程伴随，以便在患者显现危急时立刻进展复；储存灾难过害者完整的记录在医学、社会和法律意义上都至关重要；实行必要的措施记录患者的身份、 血型并尽可能简要记录患者目前的临床状况、体检发觉和实行的诊疗措施； 可以要求医同学、 护士或其他医疗人员的帮助， 节约时间以尽快开场下个患者的检查评估2.2 收入院时的医疗处理这一阶段的医疗处理主要是：高钾血症和病症性低钙血症的治疗
13、，以与液体复的开场；在挤压伤患者中，致命高钾血症随时都可以发生， 甚至是在住院承担治疗以后； 这些高钾血症患者并不合并肾功能衰竭； 在紧急生化检测困难的情形下， ECG是最正确的发觉高钾血症的手段； ECG的典型转变 T 波尖陡、 P波消逝或 P波与 QRS波群关系消逝、 QRS波群增宽和双相变异可以作为粗略评判血钾水平的指标表1，图 1；假如发觉上述征象，应立刻进展经受性的抗高血钾治疗，不需等待试验室的检查结果；但是，ECG未发觉上述征象并不能排除高钾血症；表 1.各阶段高钾血症的心电图表现除了上述转变，假梗死样转变、束支阻滞、房室别离也可能在局部患者中显现；以上全部转变在高钾血症得以订正后
14、自行消逝；另一方面， 上述全部转变均为非特异性， T 波高尖可见于局部安康人群或心肌梗死、颅出血、心脏破裂以与心包积血者；图 1.高钾血症的心电图表现制订治疗方案时表 2，需要综合考虑患者血钾上升程度、发觉血钾上升到开场治疗所需的时间长短； 即使打算对患者进展透析， 在预备期间也应立即开展一些简便的抗高血钾治疗；低钙血症是挤压综合征中另一常见的电解质紊乱； 假如不合并心律失常、 痉挛等临床情形， 低钙血症不需要订正； 由于低血钙的缘由是横纹肌溶解过程中钙沉积于肌肉组织， 在复原期这些钙会再次释放入血， 过分积极的补钙可能增加高钙血症的风险；如需要订正低钙血症，可采纳10%葡萄糖酸钙 10ml
15、安瓿含钙 90-100mg进展紧急处理；第一静脉弹丸式推注 1 安瓿 10ml葡萄糖酸钙，接着静脉输注含钙液体；在配制补钙液体时， 100ml 液体中不应超过 200mg钙2 安瓿，以5 / 8防止钙浓度过高； 10 安瓿 100ml葡萄糖酸钙溶于 900-1000ml 的 5%葡萄糖， 那么每升液体中含钙 900mg；输液起始速度为 50ml/ 小时，即钙 45-50mg / 小时；然后输液速度逐步加快， 在 4-6 小时输完 1L 液体；在患者复原期， 输液速度应再次降低到50ml/ 小时；对体重 70kg 的成年男性，如予 15mg/kg 元素钙，血钙水平将增加 20-30mg/l ；除非患者再次显现血钙降低，此补钙量足以预防低钙血症引起的病症；挤压伤患者常常需要输血； 由于枸橼酸中毒极可能导致低钙血症，因此库存血或血制品 1 小时的入量不能超过 1000-1500 ml；为了预防低钙血症， 每输入 1500ml 库存血即应输入 10ml 葡萄糖酸钙；含钙溶液不行与碳酸氢溶液共用一个输液管道；假如伤员送入医院时已经在进展静脉输液，那么应当尽快检查输入液的类型； 任何含钾溶液都应立刻停止，
