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1、其次章 口腔颌面外科基础学问与基本操作口腔颌面部检查内容：口腔检查、颌面部检查、颈部检查、TMJ检查、唾液腺检查次序：由外向内，由前向后，由浅入深【开口度是指受检查大开口时，上下颌中切牙近中切角之间的垂直距离；正常开口度平均为3.7cm，小于 3.7cm 为受限，大于 5cm为开口过大】【双指双合诊适用于唇颊舌部检查，双手双合诊适用于口底、下颌下检查】【检查淋巴的次序是枕部、耳后、耳前、腮、颊、下颌下及颏下；顺胸锁乳突肌前后缘、颈前后三角至锁骨上窝】【颞肌前份（下颌支前缘向上） 、翼外肌下头（上颌结节上方）、翼内肌下部（下颌磨牙舌侧后下方和下颌支内侧面） 】【腮腺触诊一般以示指、中指、 无名指
2、三指平触为宜，切忌用手指提拉触摸，因此时易将腺叶误认为腮腺肿块，正常人每天唾液总量约为1000-1500ml ，其中 90%为腮腺和下颌下腺所分泌，舌下腺仅占3%-5%；急性口炎和重金属中毒等可使唾液分泌增加，而慢性唾液腺炎；唾液腺结石、淋巴上皮病等就可使唾液分泌明显削减；唾液腺炎时钠上升、钾降低；唾液腺肥大时，就钾上升、钠下降；而唾液腺炎，淋巴上皮病及口腔癌患者唾液中SIgA 上升；】【穿刺检查】 临床上脓肿穿刺多项用8 号或 9 号粗针； 血管性病变选用 7 号针； 对唾液腺肿瘤和某些深部肿瘤用6 号针；临床上如怀疑是颈动脉体瘤或动脉瘤，就禁忌穿刺【活组织检查】简称活检， 是从病变部位取一
3、小块组织制成切片，通过适当染色后，在显微镜下观看细胞的外形和结构，以确定病变性质、肿瘤类型及分化程度的检查方法；（1） 切取活组织检查：适用于表浅或有溃疡的肿瘤（2） 切除活组织检查：适用于皮肤黏膜完整，位于深部的可切除的小型肿瘤或淋巴结（3） 冷冻活组织检查：判定多形性腺瘤有无恶变经常采纳，需新奇标本，送检时不应固定【放射性核素检查】 甲状腺癌和口腔内异位甲状腺可应用碘131 或 125 诊断， 诊断颌骨恶性肿瘤主要用 99mTc【器械消毒】煮沸灭菌法（15-20min ，对肝炎患者污染的器械应煮沸30min ）；干热灭菌法（不耐高热的物品如棉织品、塑料及橡胶制品，160连续 120min
4、）；化学消毒法（ 2% 戊二醛 2min 杀死细胞， 10min 杀死真菌，杀灭芽胞需4-12h ； 10%甲醛用时应以灭菌蒸馏水冲洗残留药液；过氧乙酸杀灭芽胞用1%浓度）【手术区消毒】 与口腔相通的手术及多个术区的手术应分别消毒；头颈部手术消毒范畴应至术区外 10cm；碘酊（口腔内 1%，颌面颈部 2%，头皮部 3%）、氯几定（口腔内及创口消毒为 0.1%，皮肤为 0.5%）碘伏（ 0.5%，优于碘酊，具有消毒完全、刺激性小、着色浅特点）【组织分别】锐性分别：手术刀和手术剪，对组织损害小，动作要求细巧精确，直视下进行；钝性分别：血管钳，对组织损耗大【打结】 组织内结扎线头所留长度一般为1mm
5、左右，对较大血管及大块的肌肉等粗线结扎，为防滑脱可增加到3-4mm，皮肤黏膜的缝合，为拆线时牵引便利应留5mm以上【缝合】缝合应是先游离侧，后固定侧；皮肤两侧进针间距等于或略小于皮下间距，进针间距大于皮下间距易造成皮肤创缘内卷，相反呈过度外翻；一般整复手术缝合边距为2-3mm，针距为 3-5mm，而组织极易撕裂的舌组织缝合时，边距和针距均应增至5mm以上； 褥式缝合适用于创缘较薄的黏膜，放松的皮肤以及内卷现象的创缘，挑选纵式或横式外翻缝合的依据是与创缘血供的方向一样；张力创口的缝合可使用潜行分别、帮助减张以及附加切口减张；两侧创缘厚度不均或高低不等时，薄低侧组织要多而深缝，厚高侧要少而浅缝【引
6、流】污染创口或为防止积血积液而放置的引流物，多在24-48h 去除；脓肿或无效腔的引流物放置至脓液及渗出物完全排除为止，负压引流在 24h 引流量少于 20-30ml 时去除37 / 37切取活组织检查的适应证、方法及留意事项（考题）【适应证】：适用于表浅或有溃疡的肿瘤【方法】：可以不用麻醉或在局部阻滞麻醉下进行， 浸润麻醉不宜采纳； 用 11 号手术刀最好在肿瘤边缘与正常组织交界处切取 0.5-1cm 一块楔形组织，立刻放人 4%甲醛溶液中固定， 局部压迫止血，不必严密缝合；【留意事项】：黏膜病变标本取材不应小于0.2cm*0.6cm ；对舌根及舌咽部肿瘤的钳取组织， 因一般只能钳取到表面组
7、织，其诊断结论有时不甚牢靠；切取活检时，应尽量削减机械损耗， 亦不宜使用染料类消毒剂，以免肿瘤细胞变形或着色而影响诊断；因电刀可引起细胞内蛋白变性， 切取标本时也不应采纳； 切取组织宜深，不宜在坏死部位切取， 对于有多处，多种损害的病变，可以在不同病变部位多处取材；血管性肿瘤或血管畸形、 恶性黑色素瘤一般不作活组织检查，以免造成大出血或肿瘤快速转移第三章 口腔颌面外科麻醉、镇痛及重症监护局部麻醉 local anesthesia指用局麻药临时阻断机体肯定区域内神经末梢和纤维的感觉传导，从而使该区痛觉消逝的方法；其他感觉如触压、温度觉依旧存在， 不适用于不合作的患者及局部有炎症的部位；【局麻药物
8、】：酰胺类（利多卡因、布比卡因、阿替卡因）脂类（普鲁卡因、丁卡因）（1） 利多卡因局麻作用较强，其维护时间亦较长，并有较强的组织穿透性和扩散性， 故可用作表麻；临床多以1%-2%利多卡因行阻滞麻醉，具有抗心律失常作用；（2） 布比卡因：维护时间最长，可达6h 以上，用于阻滞麻醉的浓度为0.5%（3） 阿替卡因：商品名碧蓝麻，牙髓麻醉时间约60-70min ，软组织麻醉时间可达3h 以上（4） 普鲁卡因：偶有过敏（过敏试验：20min 后看反应，局部红肿，红晕超过1cm 为阳性）（5） 丁卡因：毒性最强，临床上主要用作表面麻醉【局麻方法】： 一 冷冻麻醉 frozen anesthesia：是应
9、用药物使局部组织快速散热，温度突然降低, 以至局部感觉 , 第一是痛觉消逝, 从而达到临时性麻醉的成效； 仅适用于浅表脓肿的切开引流以及松动乳牙的拔除；常用药物是氯乙烷； 二 表面麻醉 superficialanesthesia:是将麻醉药物涂布或喷射于手术区表面，药物吸取后麻醉末梢神经， 使浅层组织的痛觉消逝；适用于浅表脓肿的切开引流、松动乳牙的拔除以及行气管插管前的黏膜表面麻醉； 三）浸润麻醉 infiltrationanesthesia：是将局麻药液注入组织内，以作用于神经末梢， 使之失去传导痛觉的才能而产生麻醉成效；一般多在上颌牙槽突或下颌前牙区的牙槽突应用1）骨膜上浸润法注射到牙根尖
10、部位的骨膜浅面2）牙周膜浸润法注射时疼痛明显，但损耗小，适用血友病和类似有出血倾向的患者 四）阻滞麻醉 blockanesthesia：是将局麻药液注射到神经干或其主要分支邻近，以阻断神经末梢传入的刺激，使神经分布区域产生麻醉成效；上颌神经阻滞麻醉 block anesthesia of maxillary nerve1） 翼腭管注射法腭大孔位于上颌8 腭侧龈缘至腭中线弓形凹面的中点，如8 未萌出就在 7 的腭侧；平面观，腭大孔应在腭侧龈缘至腭中线连线中外13交界处；方法：自腭大 孔标志从对侧刺入凹陷处，注入少量麻药移到同侧，探刺入翼腭管，并与上颌成45，向上后缓慢进针3cm；，回抽无血注入麻
11、药2-3ml 2）口外注射法进针点为颧弓与下颌切迹之间的中点；注入少量麻药于皮下，再自皮肤垂直进针直抵翼外板，此时调整橡皮片的位置使之距皮肤约1cm，然后退针到皮下，针尖重新向上 10，向前 15进针，直至橡皮片标志处即已到达翼腭窝；上牙槽后神经阻滞麻醉block anesthesia of posterior superior alveolar nerve患者姿态：患者实行坐位，头微后仰，上颌牙平面与地平面成45，半张口进针点： 以上颌 7 远中颊侧口腔前庭沟作为进针点；上颌第 7 未萌出儿童， 就以 6 远中颊侧口腔前庭沟作为进针点；上颌磨牙已缺失病人以颧牙槽嵴部前庭沟作进针点；注射方法：
12、注射针与上颌牙的长轴成40，向上后内方刺入，进针沿上颌结节弧形滑动，深约 15-16mm，回抽无血注入麻药1.5 2ml ；不能刺入太深，以免刺破翼静脉丛麻醉区域：同侧上颌78 及 6 的腭根及远中颊根，牙周膜、牙槽骨及颊侧牙龈；在拔除上颌 6 时尚需在 6 的颊侧远中根部位的口腔前庭沟补充浸润麻醉；眶下神经阻滞麻醉block anesthesia of infraorbital nerve口外注射法眶下孔位于眶下缘中点下方0.5-1cm 处，注射针自同侧鼻翼旁约1cm处刺入皮肤，使注射针与皮肤呈45，向上、后、外进针约1.5cm，注射麻药约 1ml口内注射法于侧切牙根尖相应部位的口腔前庭沟顶
13、刺入腭前神经阻滞麻醉患者头后仰，大张口，上颌平面与地平面成60，刺入腭大孔表面标志，向上后推动，注入麻药0.3-0.5ml；注射麻药不宜过量，注射点不行偏后，以免同 时麻醉腭中 / 后神经，引起恶心呕吐鼻腭神经阻滞麻醉将麻药注射入切牙孔，表面标记为 3-3 中点切牙乳头； 前牙缺失者， 以唇系带为准，越过牙槽突往后5mm即为腭乳头，一般注入量为0.25-0.5ml 3）麻醉区域：上颌3-3 腭侧牙龈，粘骨膜，牙槽突 下颌神经阻滞麻醉将麻药注射卵圆孔邻近；与上颌N 口外注射法相像，退针至皮下重新使注射针向后、上、内偏斜15，推动至标记深度，回抽无血，注入麻药3-4ml下牙槽神经阻滞麻醉（考题）
14、block anesthesia ofinferior alveolar nerve 1）定义：是将麻药注射到翼下颌间隙内，针尖一般应达到下颌小舌平面以上的下颌神经沟邻近，麻药扩散后可麻醉下牙槽神经2） 进针点：颊脂垫尖或翼下颌皱襞中点偏外侧3-4mm3） 方法：患者大张口，下牙平面与地平面平行，将注射器放在对侧45 间，与中线成45， 注射针高于下颌面1cm并与之平行，进针2-2.5cm ，回抽无血注入麻药1-1.5ml 4）麻醉区域：同侧下颌1-8 及其牙周膜、牙槽骨以及同侧1-4 的唇颊侧牙龈，下唇黏膜皮肤及颏部皮肤5）留意点：下颌支宽度愈大，下颌孔到下颌支前缘的距离愈大，进针深度应增加下颌角角度愈大，下颌孔的位置相应变高，注射时进针点应适当上移 舌神经阻滞麻醉下牙槽神经阻滞麻醉后退出1cm，注射 0.5-1ml ，取下颌下腺导管结石最好采纳舌神经阻滞麻醉 颊神经阻滞麻醉下牙槽神经阻滞麻醉过程中，针尖退至肌层黏膜下时注射0.5-1ml颏神经阻滞麻醉在下颌5 根尖相应的口腔前庭沟进针， 向前下内方查找颏孔， 0.5-1ml上下颌各牙齿及其牙龈和牙周膜的神经支配情形鼻腭 N双侧上颌123 的腭侧黏骨膜及牙龈上腭前 N双侧上颌345678 的腭侧黏骨膜及牙龈颌上牙槽前N双侧上颌123 及其牙周膜、牙槽骨、颊侧牙龈N上牙槽中N双侧上颌45 及 6 的近中颊根、牙周膜、牙槽
