中医辩证学习心得5篇

《中医辩证学习心得5篇》由会员分享，可在线阅读，更多相关《中医辩证学习心得5篇（12页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、中医辩证学习心得5篇 中医辩证学习心得1 一.什么叫做証 中医的証和現代医学所謂症狀的症的涵义是完全不同的,这应該首先加以說明.症狀(包括体征在内)只是病人在病态下的自觉的和他觉的表现,它用作診断和治療上的参考,光知道症狀而不能確定病变的原因和本質,是不能予以有效的治療的.中医的証虽然也有以症狀为基礎,但它的涵义是很广泛,它能確定病变的原因和本質并和治療上的用藥是緊密的结合在一起,辨明了証,才可以决定治法和藥方.正如朱顏先生的理解,在伤寒論中我們可以体会到:病是人体的生理机能(陽气)和病因(病邪)進行搏斗的过程(正邪紛争).在这个發病学概念的基礎上,必须从局部的症狀,参照以机体全身的情况,才能

2、認清人体的机能在病因侵襲下進退的动向.所以中医所謂的証在广义上还包括了下列几方面的内容: (1)証是疾病在進展的过程中某一階段症狀的总和,它在一定程度上也反映了病情,証的变化也表示着病情的变化. (2)証也含有类似人体抵抗力和免疫力方面的意義,說明了体力在与病邪搏斗的过程中表现的盈虧,如伤寒論第六十条下之后复發汗,必振寒脉微細本证是因为汗下倒施而使体力驟弱变为虛症,所以接着又說所以然者,以内外俱虚故也. ( 3 )包括有病人的过去史,如第十九条凡服桂枝湯吐者,其后必吐膿血也;第八十一条凡用栀子湯,病人旧微溏者,不可与服之;第十七条若酒客病,不可与桂枝湯等. ( 4 )包括病人的素質,如第一百九

3、十六条陽明病,法多汗,反无汗,其身如虫行皮中狀者,此以久虚故也;第一百零二条的小建中湯证,僅伤寒二.三日而竟已心中悸而煩了,明明指出了中气素虚,所以要用小建中这样的方剂来建其中气. (5 )此外,证还应該辨明它是处在那一种变化的情况,那一階段,并当預見其未曾出現而又可能出現的情况而加以制止.这就是金匱要略所說上工治未病的意思. 二.什么叫做辨证施治 中医的診断任务,不在于確定是什么病,主要是要確定是属什么证;中医的治療目标也不在于消灭致病原因,而在于扶助人体的生理和能以克服病因及其影响的侵害(匡正驱邪).辨证施治的任务必須知己(病人的正气和体質)而又知彼(病邪的所在),又須要辨清發展的趋向,真

4、假.主次和缓急.中医沒有个别的病名,也沒有任何情况都能有效的所謂特效藥.但是依靠证的不同情况和它的轉变,灵活地擇用不同的方来加减,同样的是成效輝煌. 这种辨证施治的精神,在伤寒論中的体例是極其明顯的,可以举几个例子来看: ( 1 )論中每篇的标題都冠以辨 病脉证并治,其中六經的名目和中風.伤寒等都不过是代号,并沒有重要的涵义,主要的还是在辨它的脉和证.如第一条,光說太陽病則誰也不知道指什么,下面接着就具体的指出脉浮,头項强痛而惡寒,使人一目了然.有这样的脉证就可以称为太陽病;因而,太陽病就成了实在的名詞,丝毫沒有奥妙的.难懂的含义了. ( 2 )論中都是叙述是什么证候用什么方藥,很少用什么病名

5、,都是列以適当的方藥,就称它为某某湯证.如十二条的桂枝湯证,三十五条的麻黃湯证等.由于病情的变幻多端,证和方也就千变万化,在辨证施治上是非常嚴格的加以審核的.多一症,少一症都不得称为原來的证,多一味,少一味也不得称为原来的方.如十四条,原是桂枝湯证,因为多了一个項背强几几的見证就得改称为桂枝加葛根湯证,如果再变有汗为无汗,那又是三十一条的葛根湯证了.又如,一百一十七条的桂枝湯证,加重一味桂枝就得改称桂枝加桂湯;又如四逆湯去附子就变成二十九条的甘草干姜湯,如果以葱白换甘草就变成三百十四条的白通汤了.这些說明了仲景在伤寒論中对辨证施治所提供的既灵活而又嚴謹的精神. 应当明確,辨证施治絕不是症狀治療

6、(或是对症治療),后者在现代医学上的意義是与根本治療(或是原因治療)相对而言的,只是針对局部的,單个的症狀和不爽(如咳嗽.失眼.头痛.等)進行治療,其目的只是使患者在这一点上感到舒適,多半是作为一时的权宜之計,而不能企圖治愈他的病.中医的辨证施治絕不是这种头痛医头.脚痛医脚的态度,而是治病必求于本的以治愈为目的的治療.因而,我們可以这样來認識:中医的辨證施治是原因療法和对症療法的統一的治療. 三.从伤寒論中看到辨证施治的特点 伤寒論是以辨证施治为基礎的著作,它的特点可以簡單的归納成下面几点: ( 1 )不是特殊性的而是通用的,几乎所有的診療都可以而且应当采用它的精神.从小范圍來說,伤寒的规律在

7、雜病的治疗中也不减它的价值,伤寒的方藥只要证对,同样也可以在雜病的治療中獲效,所以金匮要略的一百八十四方中,和伤寒論重复的就有三十九方. (2)注意于病人生理机轉的匡導和促進,不是以消滅病因为目的,因此在辨证的过程中特別重視病人的整体情况,有否可以影响疾病進展和治療的素因,如陰虚.血少.久虚等.这也就是中医整体观念的体現. ( 3)着重实际而不空談理論,理論可能会發生偏差,而经过实践反复考驗过的診療实际是確切可信的.伤寒論極少有理論,即使有几条,其文气多不雅馴,估計还是后人誤入的多.如五十三条的营气和者外不谐,以卫气不共营气諧和故尔,和九十七条的血弱气尽,腠理开邪气因入,与正气相搏,结于脅下,

8、正邪纷争往來寒热,休作有时.默默不欲食,臟腑相連,其痛必下,邪高痛下,故使嘔也.都是極明顯的成例. (4 )以脉证为主,不注重病名.各篇标題不单單是辨某某病而是辨它的脉证.以六經为例,每经有一条提纲以明大概(六經提纲并不完全正確,除太陽病和太陰病二条外,都嫌不夠全面),所以該条特别标明为某之为病(如第一条,一百八十条,二百六十三条,二百七十三条,二百八十一条,三百二十六条) ,而其余的条文只簡单的写某某之为病,这意味着六經的名字不过代表了某某之为病下面的脉证而已.再以中風.伤寒为例,第二条屬中風为桂枝湯证,第三条为麻黄湯证屬伤寒,这似乎是应該嚴格的区别了.其实仲景并不斤斤于病名上,这兩条的下边

9、并不是說此中風也.此伤寒也,而称名为中風.名为伤寒,表示不要固执真有風.寒伤人的不同,姑且加它个名字而已.况且,三十八条虽称太陽中風而实际上所述的 脉浮紧,發热恶寒身疼痛,不汗出都是伤寒的脉证,又如九十六条和一百零一条都是混称風寒不加区別. 其他病名如藏结.蚘厥.藏厥.热入血室.血结膀胱等也都当以脉证为主,不能望名釋义和憑空臆測. (5 )病有传变.轉屬和合病.并病的不同,症有主症.客症和正症.异症.坏症的区別,因此证的变化非常繁瑣而多端.仲景在伤寒論中一再教導我們辨证施治的掌握应当灵机活用,而不能死搬教条,否则会陷入无可治之病的窘境.在方剂安排上决不是某經病只可用某方,也不是某方只限用于某经

10、,只要掌握主要的证,就可以大胆的用藥处方,不必拘泥于脉证的不齐备或是不典型以致失去治療上恰当的时期.如一百零一条就明白的标出有柴胡证,但是一证便是,不必悉具.此外,从脉证的取舍方面看,取舍之間大是灵活.伤寒論的体例以证为主,單純的論脉,多半用以决定預后,一般的是以脉从证.在大多数情况下,脉和证都是相符的,尤其是在疾病剛开始的階段.但是在辨证施治的时候,并不一定要求脉证的一致,而应灵活掌握.正如二十五条服桂枝湯,大汗击出脉洪大,与桂枝湯如前法,这里的脉是屬白虎湯证,由于只有表未解而汗出的桂枝湯证,而沒有白虎汤的证,所以仍然给桂枝汤,这是舍脉从证.又如五十条脉浮紧者法当身疼痛,宜以汗解之,假令尺中

11、迟者不可發汗,何以知然以营气不足,血少故也.这是舍证从脉,条文自明.(按:尺中迟 即关后之尺脉有迟象,代表里虚.)姜春華先生以为脉有余而证不足則从证,证有余而脉不足則从脉,理由是有余常假,不足常真,可以作为参考. 四.辨证的基本原則 古人認为治療当从本治,内經陰陽应象論說:治病必求于本,神農本經名例說:欲療病,先察其源,朱丹溪在格致余論里更引用了自然界的事理加以說明:病之有本,犹草之有根也,去叶不去根,草犹在也.但是,古人所謂的本.源,决不等于近代的病因学( Etiology ),而是辨证上的本源,其实也就是以陰陽.表里.寒热.虚实等八綱作辨证的本源. 伤寒論里虽然沒有对八纲加以專門的討論,它

12、只是个别地.零散地出現在字里行间,但它郤是伤寒論的灵魂.依靠着八纲才有六经,才表現了辩证施治的精神.病人的一切表現,須經过八纲的处理,分真假.别主从,才成为正確的证,也就是和治疗緊緊结合的证.八綱之間变化千头万緒,容易使人辨錯,一逆再逆以致誤人性命,在辨证时疑似之間大是不容易辨認,比現代医学更困难,更須丰富的学識和經驗.譬之一些炎性疾患,現代医学一律用青黴素,而中医都須按个别的病例,加以不同的思考. 为明確伤寒論的辨证方法,試以桂枝湯和麻黃湯为例,分四方面加以闡述. (1)辨六經: 麻桂二湯都是太陽病的主方,但是也可以应用到其他各经,尤以桂枝湯为然.因为太陽病象柯韵伯所說的只重在表证表脉,所以

13、小丹波說:仲景治表只在麻桂二法.太陽病之中,有汗屬表虚,立桂枝湯,更有加葛.加桂.去芍.加附等以应变.无汗屬表实,立麻黄湯,更有大小青龍.麻杏甘石湯等以应付内外寒热深浅的不同.因为都是麻桂二方的变方,所以也都是太陽方. ( 2 )辫脈证: 汤证毕具的桂枝湯症以十二条和十三条为代表,所以方机說它治头痛發热.汗出惡風者.麻黃湯以三十五条較完备,所以皇汗医学說它主治喘而无汗,头痛,發热惡寒身体疼痛者.其余的条,多半未涉及二湯的主证或且不畢具主证,如四十二条脉浮弱者,四十四条外证未解,五十七条半日許复煩(以上桂枝湯)和三十六条太陽陽明合病,喘而胸滿,五十条脉浮(以上麻黃湯)等. (3)辨八纲: 辨陰陽

14、: 脉为浮.数.緊屬陽脉,证也屬陽证,如第七条所說病有發热惡寒者,發于陽也,故以为陽证无疑. 辨表里: 医学心悟說:一病之表里全在發热与潮热,惡寒与惡热,头痛与腹痛,鼻塞与口燥,舌胎之有无,脉之浮沉以分之,麻桂二方都和前者吻合,自屬表证.况且,既辨明屬太陽病,太陽为三陽之表,更知是表证了. 辨寒热:从病理看,属表寒,从病的性質看又应屬热证.实际上表寒是由寒邪客于肌表这个观念而來的,寒字并非確有所指,所以徐大椿以为屬表热,他說:热在表者为發热头痛,这是他独特的見解之处,但按傅統的观念,仍应屬于表寒. 辨虚实: 既是表证,所以虚也是表虛,实也是表实.医学心悟說:一病的虚实全在有汗与无汗,这一句即指

15、表证而言.麻桂二方在陰陽.表里.寒热三方面都是相同的,只在表虚与表实上可以分别,前者屬桂枝湯,后者屬麻黃湯. (4)从藥辨证:嚴格來說这不是辨证施治的方法.它虽然在臨床上价值很少,但在钻研古書时有很大的用处.在研讀伤寒論时,遇到条文中脉证不具备或具有疑問时,必须用这个方法加以互参.以麻黄湯为例,必系无汗的表实才用麻黄来开腠理而發其汗,以桂枝为佐其意更明.不用石膏知无里热,无附子知里不虚,用杏仁故知有喘. 以上就是辨证的大概.因为辨证是和施治緊紧相结合的,辨清证即可大胆用藥,縱使大剂和峻藥也无須顧慮.伤寒論对大承气的应用非常謹慎,在二百零八条述及大承气湯以前,預列以一百八十九条.一百九十一条.一百九十四条.一百九十五条.二百零四条.二百零五条.二百零六等条敦敦示喻,教人攻下須当小心,但在急下数条(第二百五十二