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1、案例分析,肝胆胰术后失血性休克一例,汇报人:XXX,外科学(第9版)十三五教材配套,人民卫生出版社,目录,现病史,体格检查及辅助检查,治疗经过,思考题,解题思路,CONTENTS,案例分析,(1)病史摘要,腹痛伴巩膜黄染2周。,1年前在外院行“胃癌根治术”,术后恢复可,2周前出现腹痛伴巩膜黄染,外院CT提示“肝内胆管及胆总管中上段扩张,胆总管下端胆道壁增厚”,诊断考虑“胆总管下端癌?胃癌淋巴结转移? ”,外院予护肝减黄及抗感染治疗后,病人未见明显好转。,病人 男性,65岁,(2)主诉,体格检查,自主体位,神志清楚,皮肤巩膜重度黄染,全身浅表淋巴结无肿大。 两肺呼吸音清晰,未闻及干湿啰音。 心率
2、67次/分,律齐,未闻及病理性杂音,腹部平软,腹部可见一陈旧性刀疤,全腹轻压痛,尤以脐周为甚,无反跳痛,肠鸣音无明显亢进,肝脾肋下未及,未及明显压痛及包块,墨菲征阴性。,36.5, 67次/分, 18次/分, 110/74mmHg,(2)肝脏增强MRI检查,TBIL 139.7mol/L,DBIL 72.4mol/L,GGT 824U/L,CA19-9 983.7U/ml,胃癌术后,胰头前下方结节,淋巴结转移考虑,侵犯胰头及十二指肠,请结合临床病史。肝IV段小囊肿。,辅助检查,(1)实验室检查,(3)全身PET/CT检查,胃癌术后改变;胰头前下方肿大淋巴结伴葡萄糖代谢增高,考虑转移可能。,辅助
3、检查,肝脏增强MRI,胃癌术后,胰头前下方结节,淋巴结转移考虑,侵犯胰头及十二指肠,请结合临床病史。 胆囊造瘘术后。肝IV段小囊肿,治疗经过,(1)多学科联合诊治团队(MDT)讨论 诊断:胃癌淋巴结转移首先考虑 治疗:目前已行经皮经肝胆囊造瘘(PTGD)术,限期行胰十二指肠切除术 (2)治疗术式 胰十二指肠切除术(肠粘连松解+胰十二指肠切除+后腹膜淋巴结清扫) (3)术后常规病理 大体:部分胰十二指肠切除标本:胰腺大小7cm4cm3cm,距胆总管切缘2.5cm,胰头部见一肿块,大小2.5cm2cm 。 组织学:腺癌,中分化。 切缘:阴性。 淋巴结:胰周淋巴结0/1阳性,肠周淋巴结0/2阳性。
4、pTNM分期:pT3N0M0。 (4)最终诊断: 1. 胰腺癌T3N0M0;2.胃癌术后。,(1)多学科联合诊治团队(MDT)讨论,诊断:胃癌淋巴结转移首先考虑 治疗:目前已行经皮经肝胆囊造瘘(PTGD)术,限期行胰十二 指肠切除术,(2)治疗术式,胰十二指肠切除术(肠粘连松解+胰十二指肠切除+后腹膜淋巴结清扫),治疗经过,(3)术后常规病理,大体:部分胰十二指肠切除标本:胰腺大小7cm4cm3cm,距胆总管切缘2.5cm,胰头部见一肿块,大小2.5cm2cm 。 组织学:腺癌,中分化。,切缘:阴性。 淋巴结:胰周淋巴结0/1阳性,肠周淋巴结0/2阳性。 pTNM分期:pT3N0M0。,(4)
5、最终诊断:,胰腺癌T3N0M0;,胃癌术后。,(5)术后第 5 天(POD 5),病人突发剧烈腹痛,情绪烦躁。 约3分钟右胰肠吻合口引流管引流出鲜红色引流液约1000ml,左侧胰肠吻合口引流管引流出鲜红色引流液约400ml,伴血压急剧下降至63/53mmHg,心率120次/分,意识逐渐模糊。 考虑术后腹腔出血,休克失代偿期,重度休克,失血量估计40%以上(1600ml以上)。予监护、吸氧,立即多路静脉快速补液,重酒石酸去甲肾上腺素0.1 g/(kg min)静推维持,并立即床边行深静脉置管,并予输血准备。 10分钟后病人昏迷,全身湿冷,调整重酒石酸去甲肾上腺素0.16 g/(kg min)静推
6、维持,血压87/55mmHg,深静脉快速补液、输红细胞悬液,夹闭胰肠引流管,并予准备急诊手术。,治疗经过,治疗经过,(6)急诊行:“剖腹探查+血肿清除术+肝总动脉侧壁修补+术中B超探查术”,腹腔内可见大量新鲜出血及血块,量约10001500ml,探查见肝总动脉近胃十二指肠动脉(GDA)处破裂,破口大小约0.5cm0.3cm,有活动性出血涌出,予动脉夹临时阻断止血后探查膈下、脾窝、盆腔等处未见其他活动性出血点。胆肠吻合口和残胃肠吻合口愈合可,胰肠吻合口下壁瘘,予间断缝合修补。采用牛心包修补肝总动脉破口,7-0Prolene线连续缝合,恢复动脉循环后检查吻合口无渗血。B超探查肝动脉血流通畅,流速约
7、35cm/s。反复冲洗腹腔。留置腹腔引流管若干。,(7)术后治疗,继续监测生命体征,关注引流液性状及腹部体征,检测引流液淀粉酶含量排查胰漏。 继续治疗7天后好转出院。,ICU治疗:,继续止血治疗,输注红细胞悬液、凝血因子等,监测生命体征、血色素,关注腹腔引流管引流液性状变化。 病人生命体征平稳,意识清,精神好转,2天后停用去甲肾上腺素,血色素稳中有升,腹腔引流管引流出少-中等量淡血性引流液。,普通病房继续治疗:,思考题,解题思路,一、简述如何早期识别该病人出现休克。,休克的诊治关键是应早期及时发现休克。,应疑有休克,二、简述该病人休克治疗过程中的原则。,解题思路,治疗休克重点是恢复灌注和对组织提供足够的氧,目的是防止多器官功能衰竭。,谢谢观看,THANKS,