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1、从重大飞行事故看人为因素的影响,指导老师: 答辩人:,课题背景,飞行安全是各航空公司运行的重要基础。伴随着现代科学技术的进步，航空器在设计、制造、维护等方面取得了长足发展，飞机的可靠性和安全性有了显著的提高。近年来，飞行事故总体呈下降趋势，但人为因素导致的飞行事故的比例却居高不下。根据国际民航组织的统计，机组人为因素已经占到飞行事故的75左右。,目录,绪论 重大飞行事故中的人为因素 人在飞行中的局限性 影响人为因素的要素 人为因素的预防 自身飞行体会 结论,第一章：绪论,课题背景 国内外研究状况 论文研究方法 论文构成框架,课题背景,1963年到1999年全国大型客机事故率(波音,2000年6
2、月),世界范围的飞行事故统计,国内外研究状况,一二战时期，西方各国就开始注意到人为因素对飞行的影响。1972年，爱德华教授首先提出了“SHEL模型”理念。1979年美国飞行安全委员会提出了CRM（机组资源管理）理念。1990年，James Reason研发了一套事故致因的”Swiss Cheese”事故链模型，并出版了Human Error一书。 上世纪90年代人为因素开始传入我国。除了94年中国民航飞行学院开设的课程飞行中的人为因素和驾驶舱资源管理外，国内尚无其他该学科的论著。,论文研究方法,本论文主要通过大量查阅文献资料，并根据自身2年在澳洲的飞行经历，结合讨论人为因素对飞行安全的影响。,
3、论文构成框架,人为因素对重大飞行事故的影响,人在飞行中的局限性,影响人为因素的要素,人为因素的预防,第二章：重大飞行事故中的人为因素,南航97年“5.8”空难 韩亚航空214号航空事故,南航97年“5.8”空难事故,1997年5月8日，执行重庆至深圳3456航班中国南方航空有限公司深圳公司波音737300型B2925号飞机，在着陆过程中失事。机上旅客65人，死亡33人，空勤组9人，死亡2人。,韩亚航空214号航空事故,2013年7月6日，韩亚航空214号班机，在美国旧金山国际机场降落过程中发生事故，燃起大火。机上乘客和机组人员共307人，其中乘客291人，包括141名中国公民。目前，共有3名中
4、国学生在本次空难中遇难。据目击者称，该航班执飞的波音777-200型客机最初降落正常，后因起落架出现异常，机尾着地，一些飞机部件脱落，飞机偏离跑道，起火燃烧。初步判断飞机是在准备着陆时发生坠落，引发机尾碰撞，导致事故发生。,事故还原图,第三章：人在飞行中的局限性,“SHEL模型”（人在飞行环境中的定位） 事故链模型（事故致因） “DECIDE”模型（处理航空安全问题的循环）,“SHEL”模型分析,S ：Software（软件） H：Hardware（硬件） E：Environment（环境） L：Live ware（人）,人在航空系统的中心位置，也是最不稳定的因素,事故链模型,事故链是描述人为
5、错误诱发事故的一个概念，是指一系列事件累积的结果便会导致重大灾难。事实上，很少有单一的压倒一切的重大事故原因，大多数情况下都是许多因素或者错误累加在一起的结果。正因为如此，人们将这一现象定义为“事故链”，即各个事件或者许多微小的错误串成一串，从而也就构成了所谓的事故链。,“DECIDE”模型,D：觉察（Detect） E：估计（Estimate） C：选择（Choose） I：鉴别（Identify） D：实施（Do） E：评估（Evaluate）,发生航空安全问题时，都应遵循“DECIDE”模型的循环，这样处理问题就多一分胜算。,第四章：影响人为因素的要素,飞行疲劳 不合格的飞行员 管理层,
6、飞行疲劳,所谓疲劳，是指在一定强度的持续工作后，主观上感觉疲乏吃力，客观上工作能力降低。一般理解疲劳，一种是脑力疲劳，另一种是体力疲劳，飞行疲劳属于脑力疲劳的范畴。,疲劳成因：1.飞行时间因素。2.飞行劳动负荷因素。3.飞行心理负荷因素。4.时差因素。,不合格的飞行员,1.精神状态差 2.生理状态差 3.超出精神和生理极限 4.人力资源管理混乱 5.缺乏充分的准备,管理层,高级组织管理部门错误的决策直接影响下级管理监督者以及执行者的行为和工作状态。,1.组织资源管理 2.组织氛围 3.组织过程,第五章：人为因素的预防,良好的生活习惯 人为错误预防措施,良好的生活习惯,充足的休息睡眠 良好的飞行环境 合理的营养饮食 积极的情绪情感 适量的体育锻炼 合理的规章制度,人为错误的预防措施,1.改善座舱设计，增强座舱监督仪表 2.相应增加操作的繁复度 3.加强机组配合，开展驾驶舱资源管理 4.对座舱环境舒适度的改善 5.提高人对差错的重视程度,第六章：自身飞行体会,错看ADF指示仪表，险些酿成飞行事故,犯错原因分析： 1.急躁造成的粗心大意 2.慌张造成的虚无假设,第七章：结论,人为因素是导致航空事故的重要因素，大部分的航空事故都与人为差错有关，我们要更多地了解人为因素，才能使人为差错的频率得到有效控制，航空安全才能得到保障，我国的民航事业可以稳步发展。,谢谢各位评审老师,
