《2021二级甲等综合医院周期性评审工作实施方案（精华版）》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2021二级甲等综合医院周期性评审工作实施方案（精华版）（8页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、二级甲等综合医院周期性评审工作实施方案为有序、有力、有效地推进我院二级甲等综合医院周期性评 审工作，确保顺利通过周期性评审，结合我院实际，特制订此方案。一、指导思想以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，在X党工委 和XXXX的坚强领导下，依据XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX，遵循以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵的评审方针。利用“三甲”创建协同带动“二甲”复评，以提高医院质量内涵为重点，补齐短板， 确保XXXX年X月如期通过“二甲”周期性评审。二、组织领导（一）评审工作领导小组。组长：XXX XXX成员：XXX XXX XXX XXX XXX职责：全面负责周期性评审的组织领导，
2、研究解决相关工作 中的重大问题，统筹、部署和检查周期性评审工作落实情况。领导小组下设五个创建工作组，办公室设在“三甲”办公室 （以下简称“三甲办”），负责“二甲”周期性评审的日常工作。1.医院创建工作组。（1）创建一组。组长：XXX成员：XXX、XXX职责：负责医德医风、宣传和人力资源管理等。（2）创建二组。组长：XXX成员：XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、各临床医技科室中干。职责：负责医疗、护理和院感质量，安全、科教、应急管理, 预防保健与传染病管理等；各临床医技科室成立“周期性评审工 作小组”，科室负责人任组长，全面抓好本科室周期性评审工作的落实。（3）创建
3、三组。组长：XXX成员：XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX。职责：负责医院管理、组织机构与体制、建章立制、财务、经营管理、医保、设备和信息化管理等。（4）创建四组。组长：XXX成员：XXX、XXX。职责：负责社区健康教育和信息收集发布等。（5）创建五组。组长：XXX成员：XXX、XXX、XXX、XXX。职责：负责后勤、基建、审计和保卫等管理工作。2. 周期性评审办公室。组长：XXX成员：XXX、XXX、XXX、XXX。职责：（1）在领导小组的指导下，对“二甲”周期性评审、“三甲”综合医院创建进行整体策划和组织实施，全过程协调、督导创建活动，组织自评和评审等工作。（2）办公室下设内审
4、组。组长：XXX副组长：XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX。成员：院科两级质控员。职责：协助“三甲办”做好各部门和科室的协调工作，参加创建工作组和“三甲办”组织的自评工作,收集各科创建工作反馈信息，接受创建相关咨询和上下联络等。三、创建目标以“通过周期性评审”为基本目标，围绕书面评价、医疗信息统计评价、社会评价、现场评价四个维度的综合评审，在XXXX年全面提升我院医疗质量内涵、管理水平和综合服务能力，确保 医院通过二级甲等综合医院周期性评审。四、XXXX年周期性评审和创建工作计划（一）动员筹备阶段（XXX年3月）。统一周期性评审及创建工作思想（XXXX年3月）o召开“周期性评审动员
5、大会”以统一思想，同时院领导与科主任签订创建目标责任书，确保周期性评审工作顺利完成，并为实现“三甲”创建的最终目标打下基础。（二）自查与整改阶段（XXXX年3月- 6月）。1. 自查自评（1） 根据三甲办的任务分解，各科对照标准，结合本科实际，认真疏理，进行自查。科室根据二级综合医院评审标准（2012 年版）实施细则开展第三次自评，并根据结果和目标完成整改。（3月）（2）定朔重点评价改进（3月创建工作组自评，4月内审员 自评）。定期开展自评，同时组织召开创建工作组会议，重点关注、讨论和改进问题条款，建立整改台账，5月实现周期性评审达标。（3）专家指导。邀请市内外专家指导和评审专家对我院进 行模
6、拟预评审，根据专家意见形成整改台账，由三甲办负责追踪 各创建组的整改落实。（3月-5月）2. 完善卷宗依据二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则， 科室根据规范持续完善卷宗，并根据医院统一部署，整理、完善评审周期内（XXXX-XXXX年）的相关资料、记录等，建册归档， 做好迎审工作，三甲办联合各职能部门每月督促指导科室完善卷宗资料，职能部门卷宗资料由三甲办督促落实。3. 强化培训，掌握规章制度、应知应会（3月-5月）（1）三甲办牵头，各职能部门配合完成规章制度的印发、 二甲复评各类应知应会的培训学习，组织全院全员应知应会考试，帮助全体人员掌握评审重点和难点。（2）医教部、护理部认真落实三
7、基三严培训、住院医师规范化培训及护士层级培训工作。按照评审标准落实医师、护士培 训项目，保证人人达标。（3）各临床医技科室要根据相关职能部门规定，结合本科 实际抓好培训及考核。相关职能科室负责督查并纳入考核。4. 落实医院质量管理持续改进（XXXX年2月-6月） 各委员会按照标准开展工作，全面查找不足，制定整改措 施。 各创建小组认真开展质量管理持续改进工作。依据月度目标考核方案（2021版）落实每月考核，通过督导、考核和反馈进一步规范全院的质量安全管理，提升整体管理水平。质控办指导协助各创建小组应用质量管理工具和追踪检查法进行自评检查，关注质量与安全细节，提升管理效能。业务科室要对照核心制度
8、、岗位职责、操作规范和质量安全指标，持续改进医疗质量和医疗安全，认真查找工作中的缺陷，杜绝医疗事故和严重医疗差错的发生。（三）冲刺迎评阶段（5月）。1. 提交二级甲等综合医院周期性评审申请材料。2. 根据自评情况，再次召开动员大会，鼓足干劲，进入冲刺阶段。3.迎检评审（6月）。全院以良好的精神面貌、优质的服务、精湛的技术迎接专家评审。三甲办负责制定迎检方案并组织落实。（四）查找差距，整改提升（7月-12月）。1.建立周期性评审结果整改台账，落实改进。2.结合周期性评审结果，召开三级甲等医院创建专题会，着重讨论分析如何落实存在的问题，以及医院存在的短板，实现医院整体实力和服务能力向三级甲等医院的
9、纵深发展。五、保障措施（一）加强组织领导。领导小组下设创建工作组和“三甲办”。为督促创建工作按时间节点和要求扎实有效推进，各组须严格按照医院整体部署履职尽责。（二）建立长效机制。1.建立齐抓共管、整体联动机制。实行院长负总责，分管领导按分工各负其责，各科室切实履行落实责任，全院职工主动关心创建、支持创建、参与创建，形成一级抓一级，一级对一级负责的整体联动工作格局O2.建立定期议事工作机制。医院创建工作领导小组每月召开一次创建工作专题会，总结和安排创建工作任务，通报创建工作进展情况，协调各方面工作，研究解决创建工作中存在的具体问题和困难，保证创建工作顺利推进。（三）严格奖惩机制。1.严格落实二甲周期性评审专项考核方案。2.实行创建工作通报制。“三甲办”将内审员督导结果纳入科室绩效管理，对突出问题、整改不力问题按二甲周期性评审专项考核方案执行并于院周会和院务会进行通报。（四）建立工作统筹推进机制。按照“以评促建，以评促改、评建结合”的要求，把业务工作与创建工作紧密结合起来，统筹推进，协同发展，确保完成各项任务指标和创建工作目标。一 9 一
