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1、XX县城乡居民基本医疗保险运行工作情况的调研报告县人大常委会组成调研组，于X月上旬先后深入XX3个乡镇的X个县、乡两级医疗机构，通过实地察看、听取汇报、查阅资料、座谈讨论等形式，对全县城乡居民基本医疗保险运行情况进行了专题调研。现将调研情况报告如下：一、总体情况XX年全县参加城乡居民基本医疗保险X人，参保率X%，其中建档立卡贫困人口参保X人，参保率100%。截止5月底，共为X人次参保人员补偿X万元。近年来，XX县高度重视城乡居民基本医疗保险工作，把城乡居民基本医疗保险工作作为一项民生工程来抓，按照“全覆盖”发展目标，坚持“保基本、多层次、可持续”的方针，加大财政投入，建立健全覆盖城乡的医疗保险
2、制度，覆盖人群逐步扩大，保障能力不断提升，总体运行安全良好，为保障和改善民生发挥了积极作用。（一）城乡居民医保体系基本形成。按照省市医改政策，县政府制定印发了XX县整合城乡基本医疗保险制度实施方案，全面完成城乡居民基本医疗保险制度整合工作。建立医保工作领导保障体系，成立全县城乡居民合作医疗保险领导小组，及时研究落实国家和省市决策，处理医保工作中的重大问题，大力推进医保制度改革和建设。组建成立医保局，实现“医保局城区医院乡镇卫生院村卫生室”四级医保服务网络全覆盖，进一步加强医保监管能力和服务水平。目前，全县开展住院业务定点医疗机构X家，开展门诊报销村卫生室X家。医保支付制度改革不断深化，积极推行
3、就医“一卡通”，全面采取参保患者“先治疗、后付费”制度和“一站式”报销，切实降低患者的诊疗费用负担。（二）医保服务能力逐步提升。近年来，县政府及医保主管部门不断加大宣传力度，创新宣传方式，充分利用各类媒体和各种宣传手段宣传医保政策，引导城乡居民自觉自愿参加医保。各级各部门合力推进，进一步加快了参保缴费工作进度。XX年全县城乡居民医保参保人数较上年增加X人，增幅为X%。完善大病保险交由商业保险机构承办机制，实行保险公司与医保部门合署办公，推行“一站式”即时结算。引导各级定点医疗机构建立健全自我约束机制，努力规范医疗行为，提高服务质量，减轻参保人员的实际医药费用负担，提高基金使用效益，提升参保人员
4、受益水平，保障医保基金安全。（三）医保基金管理不断规范。建立健全医保基金监管机制，实行专户储存、专款专用、管用分开、封闭运行。进一步规范了补助核算、审核、审批、登记、兑付、复核的程序，确保基金支出安全和报帐金额准确。县内所有定点医院的住院补助金额实行总额控制，对每个定点医院分别确定总额标准。严肃查处定点医疗机构大处方、乱检查、乱收费等违反城乡居民医保规定行为，深层次、广范围、高频次稽查，对违规违纪行为从重、从严、从快查处，确保城乡居民医保基金安全运行。上半年全县定点医疗机构考核后，已扣减总额预算落实不力的X家医疗机构超总额费用X万元。（四）健康扶贫工作持续推进。全面落实健康扶贫政策措施，制定下
5、发全县“一人一策”健康帮扶工作实施方案关于做好贫困人口医疗保险工作的通知等文件，建立包抓干部、乡镇健康专干、村医、村卫生院四级联动机制，帮助建档立卡贫困户参保、联系就医及转诊、监督签约服务等，对贫困人员实施“三提高、两免费、一降低和一补贴”综合保障措施。建立健全困难群众医疗救助脱贫新机制，有效整合卫健、民政、医保、保险、医院等部门资源，积极开展摸底调查，全面掌握患病人口信息，对已排摸出的贫困患病人口信息建立台账，实行动态管理，跟踪服务。截止X月底，健康扶贫家庭医生签约支出X万元、建档立卡贫困人员优惠政策报销金额增加X万元。二、存在的问题（一）资金收缴困难，群众参保意识有待提高。当前城乡居民基本
6、医保正处于体制机制改革期，具体政策规定比较复杂且调整频繁，基层干部和参保人员对现行医保的参保政策、经办程序、报销范围及职工医保和居民医保的区别等了解不够深入，加之参保基金个人缴费部分逐年上涨，不同群体之间住院报销标准不平衡，影响了城乡居民参保积极性。尤其是边远山区群众由于收入偏低，医保资金上涨导致支出过大，群众在缴费过程中存在一定抵触情绪，个别群众甚至不愿缴费；部分参保人员在参保缴费过程中抱有侥幸心理，只缴老人、小孩或身体有病的人员，年轻力壮的人员不参保，出现选择性或投机性参保现象。XX年，全县未参保人员约为X人，保费缺额达X万元。市、县逐级分解参保指标并进行目标责任考核，组织城乡居民参保缴费
7、工作难度大、压力大、行政成本高，部分基层干部垫资代建档立卡户参保的现象依然存在。调研中发现，仅和平乡XX年部分干部为X户建档立卡户垫缴参保费用达X万余元。（二）医保基金超支，住院费用报销面临困境。随着基本医保水平不断提高，城乡居民的就医需求不断释放，加之报销比例政策性调整，医保基金支出迅速增长，存在医保基金收不抵支甚至面临透支的情况，给基金运行安全带来巨大风险。特别是住院不设起付线、特殊人群报销比例提高、中医药全额报销、“0”元入账等优惠政策的实施，虽然提高了参保人员受益度，但也导致各医疗机构不同程度存在群众小病大养和恶意欠费、逃费现象，加重了医保基金的负担。XX年全县医保基金筹资总额为X万元
8、，当年实际支付X万元，较XX年增幅为X%，其中县人民医院、中医院XX年基金预付金额分别为X万元和X万元，当年实际支付X万元和X万元，较XX年增幅X%和X%。随着病人的增加，预计XX年底两所县级公立医院将分别存在X余万元和X余万元的缺口，医保基金支付面临的压力大，影响群众就医报销。（三）机制尚未健全，医保基金监管不够到位。卫健和医保部门对医疗机构的考核导向存在差别，导致医保基金控费方面存在矛盾。医院特别是县级医疗机构的内部管理体系和制度不够完善，部分医疗机构违规趋利行为明显，过度诊疗现象依然严重，以药养医、以检养医和小病大治、门诊转住院等问题还没有得到根本解决，医、患、保三方矛盾仍然突出。由于医
9、保部门成立不久，监管力量较为薄弱，业务人员缺乏相关专业知识，基金监管存在管理不够到位、报销审核顾此失彼、不严不细现象。城乡居民医保日常运行和监管不到位，报销工作还需规范。（四）专业人才紧缺，基层医疗服务能力不高。由于受限于就业条件、待遇、职称等多方面原因的影响，医学专业人才引进难度较大。县政府在人员招聘上，虽然也采取了一定的引进措施，但效果还不够理想，急需人才仍然紧缺。加之现有医疗人才结构不合理，老龄化严重，人才总量不足，重点学科带头人匮乏，人才断层问题日渐凸显，参保人员“小病不出乡、大病不出县”的基本就医需求难以得到满足。乡级医疗机构纳入医保基金支付范围的分级诊疗病种少，药品供应不到位，均次
10、费用相对偏低，大病保险报销未实现“一站式”即时结报。部分群众为了追求更加优质的医疗资源而私自转诊至省级医院诊治，加之全县外出务工群众比例较高，导致异地就医人数居高不下。XX年，全县参保人员县外就诊率为X%，基金报销转外费用支出为X万元，占当年转外预算总额的X%。三、工作建议（一）加大政策宣传，不断提高全民医保意识。政府及相关部门要围绕群众关注焦点，进一步深入开展多形式、深层次、全方位、广覆盖的宣传活动，通过新闻媒体、政策资料讲解、以案宣传等深入浅出、通俗易懂、灵活多样的方式，广泛宣传医保相关法律法规和政策规定，既要注重在政策规定发布当期的宣传，也要注重诊疗程序、补偿比例等一系列政策规定的经常性
11、宣传，解读政策内容，释疑答惑，讲清医保的政策要求，解除医保的认识误区，提高宣传的针对性、有效性。按照政府信息公开的要求，建设医保政策信息公开平台，主动、及时、系统、全面地发布国家和省、市、县有关医保制度的基本文件、基本医疗保险药品目录和诊疗项目目录、医保分类报销政策等具体规定，提高医保政策的透明度，便于群众查找使用。进一步完善医保参保考核办法，建立科学合理的参保考核制度，通过核准人口基数，减轻工作压力和行政成本，确保工作条块衔接、整体推进。（二）坚持探索创新，不断改进医保支付模式。建立医保经办机构、商业保险公司、民政救助部门之间的衔接协作机制，特别是对乡级医疗机构住院大病保险适当减化报销手续，
12、加快报销进度，真正实现基本医保、大病保险、医疗救助“一站式”即时结报，方便群众报销。不断改进对定点医疗服务机构和患者的支付方式，有效控制医保基金支出不合理增长现象。在医保基金控制总量的前提下，要深入开展调查研究，综合考虑医院等级、执业范围等多种因素，科学合理地调整定点医疗机构医保费用总控指标和人均住院费用定额标准，合理调整对定点医疗机构医保费用的拨付方式和审扣规定。针对县一级不能解决的问题，县政府要加大对上汇报争取力度，积极争取相关政策支持，着力解决医保资金缺口较大的问题。（三）形成工作合力，努力提高基金监管水平。建立健全务实管用的约束激励机制、医疗费用控制机制和科学的考核评价机制，进一步完善
13、医院内部管理制度，有效控制医保基金支出不合理增长现象。加强医保监管部门人才、资金、机制保障，建立科学高效的培训模式，增强业务人员素质，有效提高监管水平。加快医疗机构内部治理结构建设，增强内部控制能力，杜绝不正当利益输送，下决心解决由于医院内部逐利机制导致的过度医疗等问题，实现合理检查、用药、治疗，从根本上解决小病大治、过度诊疗等问题。成立医保基金监督委员会，加强对医保基金的监督，定期向社会公布医保基金收支、管理情况的年度审计和专项审计结果，进一步发挥社会监督作用，强化基金风险控制，确保基金运作规范、透明、高效，保证医保制度的公平公正。建立健全医保基金统筹预决算、财务核算管理、医疗费结算报帐、定
14、点医疗机构药品管理等制度，确保基金发挥更大效益。（四）突出队伍建设，不断提高医疗服务水平。要学习借鉴先进发达地区的做法，出台行之有效的优惠政策，加大对重点院校专业人才特别是临床专业人才引进政策的出台，并强化对重点学科带头人的培养，努力构建一支机构合理、适应卫生事业发展需要的人才队伍，切实提高全县医疗服务水平。强化医疗机构行业监管，严格实行分级管理、落实分级诊疗制度、规范医疗机构行为，严查定点医疗机构超范围执业，规范诊疗行为。紧紧围绕缓解看病贵、看病难问题，重点加强乡镇卫生院、村卫生室及社区卫生服务机构标准化建设。制定综合激励政策，积极引导高水平的医疗服务向乡镇、社区延伸，优化医疗资源配置，吸引患者就近就医，真正实现“小病在社区、大病进医院”的合理医疗消费局面。
