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附件1农户承诺授权书 村委会：我家住 村（自然村），家庭人口 人，其中有劳动能力 人。20 年家庭人均可支配收入 元，主要返贫致贫风险为（可勾选：因病、因学、因残、因自然灾害、因意外事故、因产业项目失败、因务工就业不稳、缺劳动力、其他）。现申请为防止返贫致贫监测对象。我承诺提供的家庭情况、资产信息等真实准确，同意授权乡（镇）级及以上政府部门查询比对我的家庭财产信息。如查实我有故意隐瞒或提供虚假、伪造材料等违规行为，本人愿意承担3年内取消申请防贫监测对象资格和相应的政策扶持，以及列入失信人员名单等后果。 户主签字： 年 月 日
