医院感染管理规章制度（包含消毒隔离制度）

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1、 医院感染管理规章制度（包含消毒隔离制度） 医院感染管理规章制度（包含消毒隔离制度）一、认真贯彻执行中华人民共和国传染病防治法、 中华人民共和国传染病防治法实施细则、医院感染管 理办法、消毒管理办法、医疗废物管理条例等有 关规定。二、建立健全医院感染管理委员会组织及监控管理网络， 医院感染管理科作为职能管理部门， 应认真履行职责。建立、 完善医院感染突发事件应急管理程序和措施。三、定期讨论在贯彻医院（医院感染部分）的质量方针 和落实质量目标、执行质量指标过程中存在的问题，提出改 进意见与措施，并有反馈记录。四、制定医院感染监控方案、对策、措施、效果评价和 登记报告制度，定期汇总、统计有关医院感

2、染监测资料，并 按要求分析、上报。四、建立医院感染控制的在职教育制度，定期对医院职 工进行预防医院感染的宣传、教育、培训。五、加强医务人员的消毒、隔离意识，严格执行无菌技 术操作，相关职能部门对各科室消毒隔离技术操作进行定期 监测、考核与评价。六、加强对感染性疾病科、口腔科、重症监护室、手术室、消毒供应室、产房、新生儿病房、检验科、内镜室等重 点部门医院感染管理和监测工作。七、临床医生熟练掌握医院感染诊断标准，及时发现院 内感染病人，及时采集标本，做病原学检查，在规定时间内 填写“感染病历登记表” ，上报医院感染管理科。八、加强消毒药械、一次性使用医疗器械和卫生用品监 督管理，定期进行审核。九

3、、配合医务部门制定和完善医院抗菌药物临床应用实 施细则，实行抗菌药物分级管理，做好耐药菌的监测。十、按照医疗废物管理条例、医疗卫生机构医 疗废物管理办法的规定，加强对医疗废物的督促检查，一 旦发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故时，按要求执 行并采取相应应急处理措施。医院感染管理监测制度一、按照卫生部医院感染监测规范及省卫生厅医 院感染管理标准操作规程要求开展工作。二、开展住院病人医院感染监测，根据医院感染诊断标 准，发现病例，及时上报，漏报率小于 10%。全面掌握本院 医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体 特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。三、采取前瞻性监测方式进

4、行全面综合监测，每季对监测资料进行汇总、分析、汇报。四、对医院感染病原体分布、抗感染药物的敏感性、多 重耐药菌进行监测。五、根据医院的特点、医院感染的重点和难点，开展目 标性监测。六、定期对消毒灭菌效果进行监测：每月对灭菌、消毒物品及灭菌剂生物监测，每周对压力蒸汽灭菌器、每锅工艺 监测，每包化学监测，预真空压力蒸汽灭菌器每日灭菌前进 行 B-D 试验。每季对消毒液生物监测，根据性能定期进行化 学监测，如含氯消毒剂、过氧乙酸等应每日监测，对戊二醛， 应每周不少于一次监测。灭菌效果合格率必须达到 100%。不 合格物品不得进入临床使用部门 七、定期环境卫生学监测：包括对空气、物体表面和医 护人员手

5、的监测。对手术室、重症监护室、供应室、产房、 口腔科、胃镜室、新生儿病房、急诊室等高危科室、部门， 定期进行环境卫生学监测，卫生标准符合国家规定。当有医 院感染流行，怀疑与医院环境卫生因素有关时，及时进行监 测。医院感染病例登记报告制度一、各级临床医生必须掌握医院感染诊断标准。在诊疗 过程中发现医院内感染的病例，床位医生如实填写“医院感染病例登记表” ，并通过电子病历报卡系统报告，医院感染 管理科专职人员及时核实诊断。二、对诊断或疑似医院感染的病例要及时进行病原学检 测，以明确诊断，根据药敏结果选择抗菌药物。三、临床微生物室发现同种病原菌感染 3 株或 3 株以上者， 或检出疑似医院感染暴发流

6、行的病原体，应立即向医院感染 管理科报告，并有记录可查。四、发现感染暴发（可疑同种或同源感染病例 3例以上）或特殊感染(如甲类传染病、艾滋病等)，应立即报告医院感 染管理科，同时按传染病防治法的规定报告，并协助调 查。医院感染管理科经核实后，立即报告主管院长，并通报 医务科等相关部门，经调查证实出现医院感染流行时，在 24 小时内报告当地卫生行政部门。五、填报“医院感染病例登记表” ，提供信息应完整正 确，上报及时。转科病人原转出科室漏报时，接收科室有责 任提醒原科室补报或代为补报医院感染的出院病例。六、医院感染管理科负责全院的医院感染病例登记报告 的审核、统计、分析工作，并按时上报卫生行政部

7、门。每月 对各科报告、漏报情况进行考核，结果纳入科室的综合目标 管理考核。医院感染管理培训制度 一、每年分期分批对各级管理和医务、工勤人员进行预 防、控制医院感染知识的常规培训。二、培训方式：岗前教育、集中讲课、座谈、幻灯录像、 技术训练、现场指导等方法。三、培训内容包括：医院感染管理相关法律、法规、规 章制度和专业知识。各级管理人员：应了解医院感染管理工作及理论的进展 和本院、本管辖领域医院感染管理的要点及相关管理知识。医务人员：应掌握医院感染诊断标准、无菌技术操作规 程、医院感染暴发和处理步骤、抗感染药物合理应用、消毒 器械正确使用、手卫生与感染控制、标准预防、医疗废物的 处理等相关知识。

8、工勤人员：应掌握预防、控制医院感染的基础卫生学和 相关消毒器械的正确使用、手卫生与感染控制等基本知识。四、医院感染管理专职人员，从事感染管理工作一年后 须参加医院感染管理委员会举办的岗位培训班，并通过考 核，获得上岗证。每年市级以上专业培训不少于 16 学时，每 3 年至少有一次省级以上培训或学术交流活动。五、对新上岗人员、进修生、实习生进行医院感染知识 的岗前培训，时间不少于 3 学时，考核合格后方可上岗。六、其他管理与医务人员都应参加预防、控制医院感染 相关知识的继续教学课程和学术交流活动。多重耐药菌医院感染预防控制制度 多重耐药菌（MRSA、MRSE、VRE、CRAB 等）已经逐渐成 为

9、医院感染的重要病原菌。为加强多重耐药菌的医院感染管 理，有效预防和控制多重耐药菌在医院内的传播，保障患者 安全，制定本制度。一、多重耐药菌的医院感染管理 当发现有多重耐药菌株流行可能时，医院感染管理科及 时组织调查，临床科室、微生物实验室密切协作，并在全院 公布感染发生情况，报告医院管理委员会及抗菌药物使用指 导小组，减少使用可促使这些特殊病原体选择性生长的药 物，同时组织人员进行流行病学调查。如出现泛耐药菌株， 建议所发生的病区应检查所有其他病人所用的抗菌药物方 案，必要时停用所有可促进这些特殊病原体选择性生长的药 物，可改用替代药物。二、多重耐药菌的监测 1、多重耐药菌的目标性监测 耐甲氧

10、西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球 菌（VRE）、产超广谱 -内酰胺酶（ESBLS）细菌、多重耐 药鲍曼不动杆菌、耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌等。2、早期检出带菌者，严密监测高危人群 （1）加强微生物室对多重耐药菌的检测，早期检出多重耐药菌感染患者和定植患者。（2）根据监测结果指导临床对多重耐药菌医院感染的控 制工作。（3）加强对从其他医院转入者及易感者的检查，尤其是 对年老体弱、有严重基础疾病的免疫力低下患者、接受侵入 性检查治疗如气切患者、住院时间长及近期使用广谱、高档 抗菌药物治疗的患者等高危人群要严密监测。三、诊断与报告 诊断主要依赖于病原微生物的诊断。临床科室应及时送 检标本

11、，及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患 者。同时做好控制措施，以防扩散、流行。1、临床微生物实验室发现后及时电话报告临床科室和医 院感染管理科。2、各病区医师或护士发现时及时电话报告医院感染管理 科。3、医院感染管理科专职人员通过目标性监测及时发现与 诊断。4、确诊为多重耐药菌医院感染的在 24 小时内上报医院感 染管理科。四、预防和控制多重耐药菌的传播措施 1、遵守无菌技术操作规程 在诊疗操作过程中必须严格遵守无菌技术操作规程，特别是实施中心静脉置管、气管切开、气管插管、留置尿管、 放置引流管等操作时， 应当避免污染， 减少感染的危险因素。2、加强医院环境卫生管理 收治多重耐药菌感染

12、患者和定植患者的病房，应使用专 用的物品进行清洁和消毒，对患者经常接触的物体表面、医 疗设施表面，由保洁员用含氯消毒剂每天进行清洁和擦拭消 毒，使用过的抹布、拖布消毒处理。出现或者疑似有多重耐 药菌感染暴发时，应增加清洁和消毒频次。3、加强抗菌药物合理使用管理 严格按照抗菌药物临床应用指导原则和卫生部办 公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知要求， 严格执行抗菌药物分级使用管理制度和抗菌药物临床应用 预警机制。严格按照权限、依据病原学药敏监测结果选择使 用抗菌药物，联合用药以及使用万古霉素、广谱头孢菌素、 碳青霉烯类等必须严格掌握用药指征，避免由于抗菌药物的 滥用而导致耐药菌的产生。4、

13、严格遵循手卫生规范 在直接接触多重耐药菌患者前后、实施诊疗护理操作前 后、接触患者体液或者分泌物后、摘掉手套后、接触患者使 用过的物品后以及从患者的污染部位转到清洁部位实施操 作时，都应当实施手卫生。手上有明显污染时，应当洗手； 无明显污染时，可以使用速干手消毒剂进行手部消毒。五、严格实施消毒隔离措施 1、必须实施相应隔离措施，在床牌和病历卡上贴接触隔 离标识。2、首选单间隔离（如 VRE），也可同种病原同室隔离， 不可与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功 能抑制患者安置同一房间。隔离病房确实不足时考虑床边隔 离，当感染较多时，应保护性隔离未感染者。3、尽量限制、减少人员出入，如

14、VRE应严格限制。医护 人员相对固定， 专人诊疗护理， 所有诊疗尽可能由他们完成， 包括标本的采集。4、实施诊疗护理操作中，有可能接触多重耐药菌感染患 者或者定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液和体液、引流 液、分泌物、痰液、粪便时，应戴手套，可能污染工作服时 穿隔离衣。5、完成诊疗护理操作，离开房间前必须及时脱去手套和 隔离衣至黄色垃圾袋中。6、严格执行手卫生规范，医疗护理前后、脱去手套后及 接触病人前后必须洗手或手消毒。7、对于非急诊用仪器如血压计、听诊器等不能共用。其 他不能专用的物品如轮椅、担架等，在每次使用后必须经过 清洗及消毒处理（1000mg/L 含氯消毒剂）。8、进行床旁诊断如拍

15、片、心电图的仪器必须在检查完成后用 1000mg/L 含氯消毒剂进行擦拭。9、离开隔离室进行诊疗时，应先通知该诊疗科室，以便 及时作好感染控制措施。转科时必须由工作人员陪同，向接 收方说明对该病人应使用接触传播预防措施。10、临床症状好转或治愈，连续两次培养阴性（每次间 隔24 小时）方可解除隔离。六、医疗废物管理 锐器置入锐器盒，其余医疗废物均放置在双层黄色垃圾 袋中，集中收集处置。使用后的床单及衣物放入有隔离标志 的专用回收袋内封闭，单独清洗消毒。七、培训宣教 针对不同对象选择相关内容进行知识培训，内容主要包 括手卫生、多重耐药菌医院感染的预防与控制、消毒隔离知 识等。医务人员手卫生管理制度一、严格执行卫生部医务人员手卫生规范。定期开 展手卫生规范培训，医务人员必须掌握手卫生知识和正确的 手卫生方法。二、按规范要求设置配备手卫生设备，重点部门安装非 手触式水龙头。三、按照洗手和手消毒指征的要求规范洗手和手消毒。四、使用正确的洗手方法（六步洗手法）及卫生手、外 科手消毒方法， 并保证足够的时间， 保障洗手与手消毒效果。五、洗手的皂液宜使用一次性原装的挤