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1、编号：时间：2021年6月3日糖尿病患者自我管理行为调查问卷糖尿病患者自我管理行为调查问卷 感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！ Q1：姓名 （_ ） _ Q2：手机号码 （_ ） _ Q3：性别 （_ ） 男（_ ） 女 Q4：请选择日期 （_ ） 日期_ Q5：您被医师明确诊断患有哪型糖尿病？ （_ ） I型糖尿病（_ ） II型糖尿病（_ ） 不清楚 Q6：婚姻状况 （_ ） 已婚（_ ） 未婚（_ ） 离异（_ ） 丧偶 Q7：受教育程度： （_ ） 小学及以下（_ ） 初中（_ ） 高中/中专（_ ） 大专/本科（_ ） 硕士及以上 Q8：您使用何种医疗费用支
2、付方式？ （_ ） 自费（_ ） 职工医保（_ ） 社区医保（_ ） 新农合医保 Q9：您最近一次测量的空腹血糖（HbAIc）水平如何？ （_ ） 7.8mmol/L（_ ） 空腹血糖 7.8mmol/L（_ ） 不清楚 Q10：您目前采用何种药物治疗方法？ （_ ） 口服降糖药（_ ） 注射胰岛素（_ ） 以上二者皆有（_ ） 以上二者皆无 Q11：糖尿病患者自我管理行为量表（SDSCA） 1、在过去7天内，按糖尿病饮食要求合理安排饮食的天数？ 2、在过去1个月内，每周按糖尿病饮食要求合理安排饮食的平均天数？ 3、在过去7天内，一天摄入水果/蔬菜达5种或5种以上的天数？ 4、在过去7天内，摄入油腻食物或全脂奶制品的天数？ 5、在过去7天内，进行持续时间30分钟的运动情况（包括“散步”）？ 6、在过去7天内，进行中等强度活动的情况（包括快走、游泳、骑车等）？ 7、在过去7天内，进行了血糖监测的天数？ 8、在过去7天内，完成适合自身状况的血糖监测次数的天数？ 9、在过去7天内，仔细检查自己的脚部有无问题的天数？ 10、在过去7天内，检查鞋子内部有无异物、平整、舒适情况的天数？ 11、在过去7天内，按医生要求正确用药物或注射胰岛素的天数？ （_ ） _ 第 5 页 共 5 页
