高度疑似新冠患者情况调查

《高度疑似新冠患者情况调查》由会员分享，可在线阅读，更多相关《高度疑似新冠患者情况调查（13页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、编号：时间：2021年6月3日高度疑似新冠患者情况调查高度疑似新冠患者情况调查 您好！我们知道，您的健康状况受着疾病的折磨，作为医务人员，我们也非常关心您的健康，希望通过此次问卷调查了解您的需求和健康情况，从而给您提供适应您自身情况的护理措施，促进您的疾病康复，真诚地希望我们能携起手来，为了您拥有更美好的明天而努力！该问卷仅作为我们研究课题所用，我们会保守您的秘密，请您不必有任何顾虑。谢谢您的合作！ Q1：您的姓名？ （_ ） _ Q2：性别 （_ ） _ Q3：您的年龄是？ （_ ） 18岁以下（_ ） 1824岁（_ ） 2530岁（_ ） 3140岁（_ ） 4150岁（_ ） 5160

2、岁（_ ） 61岁70岁（_ ） 70岁以上 Q4：您具体年龄是多少岁？ （_ ） _ Q5：您的常驻地址是哪里？ （_ ） 省份 （_ ） 城市 （_ ） 区/县 （_ ） 详细地址 Q6：您现在治疗的所在位置在哪里？ （_ ） 地址_ （_ ） 经度_ （_ ） 纬度_ Q7：医疗保险 （_ ） 无医保（_ ） 新型农村合作医疗保险（_ ） 城镇居民基本医疗保险（_ ） 城镇职工基本医疗保险（_ ） 低保（_ ） 其他 Q8：您目前的职业是？ （_ ） 在校学生（_ ） 政府/机关干部/公务员（_ ） 企业管理者（包括基层及中高层管理者）（_ ） 普通职员（办公室/写字楼工作人员）（_ ）

3、 专业人员（如医生/律师/文体/记者/老师等）（_ ） 普通工人（如工厂工人/体力劳动者等）（_ ） 商业服务业职工（如销售人员/商店职员/服务员等）（_ ） 个体经营者/承包商（_ ） 自由职业者（_ ） 农林牧渔劳动者（_ ） 退休（_ ） 暂无职业（_ ） 其他职业人员（请注明） Q9：您的最高学历（含目前在读）是？ （_ ） 小学及以下（_ ） 初中（_ ） 高中/中专/技校（_ ） 大学专科（_ ） 大学本科（_ ） 硕士研究生及以上 Q10：家庭月收入 （_ ） 5500（_ ） 550013000（_ ） 13000 Q11：宗教信仰 （_ ） 无（_ ） 有 Q12：您现在主要

4、哪里不舒服？ （_ ） 发热（_ ） 头痛（_ ） 头晕（_ ） 鼻塞或打喷嚏、流涕（_ ） 咽痒咽痛（_ ） 胸闷（_ ） 心慌（_ ） 胸痛（_ ） 乏力（_ ） 肌肉酸痛（_ ） 腰痛或腰酸（_ ） 眼部不适（_ ） 咳嗽咯痰（_ ） 气喘不适（_ ） 口干口苦（_ ） 无症状 Q13：您觉得最需要（首要解决的不适症状）被解决的不适症状是什么？ （_ ） 发热（_ ） 头痛（_ ） 头晕（_ ） 鼻塞或打喷嚏、流涕（_ ） 咽痒咽痛（_ ） 胸闷（_ ） 心慌（_ ） 胸痛（_ ） 乏力（_ ） 肌肉酸痛（_ ） 肌肉酸痛（_ ） 腰痛或腰酸（_ ） 眼部不适（_ ） 咳嗽咯痰（_ ）

5、气喘不适（_ ） 口干口苦（_ ） 纳差（_ ） 呕吐或泄泻（_ ） 没有不舒服 Q14：您发病的首要症状是什么？ （_ ） 发热（_ ） 头痛（_ ） 头晕（_ ） 鼻塞或打喷嚏、流涕（_ ） 咽痒咽痛（_ ） 胸闷（_ ） 心慌（_ ） 胸痛（_ ） 乏力（_ ） 肌肉酸痛（_ ） 肌肉酸痛（_ ） 腰痛或腰酸（_ ） 眼部不适（_ ） 咳嗽咯痰（_ ） 气喘不适（_ ） 口干口苦（_ ） 纳差（_ ） 呕吐或腹泻 Q15：您因为此病第一次就诊的时间是什么时候？ （_ ） 日期_ Q16：请问您被隔离治疗多久？（具体到天数） （_ ） _ Q17：以下信息，哪项与您相关？ （_ ） 与发热

6、病人有直接接触史（_ ） 与湖北籍人接触史（_ ） 乘坐过途径武汉或者湖北的交通工具（飞机、地铁等）（_ ） 到过有确诊“新冠肺炎”患者的地方（湖北除外）（_ ） 有野生动物接触史或者进食史（_ ） 家人、亲戚、朋友被确诊为“新冠肺炎” Q18：以下各项，哪项符合您发病前的习惯？（可多选） （_ ） 吸烟（_ ） 饮酒（_ ） 熬夜（_ ） 饮食不洁（_ ） 饮食不规律（_ ） 洗手较少（_ ） 没戴口罩（_ ） 常在人流密集场所或空气不流通的地方（_ ） 经常摸鼻子（_ ） 经常揉眼睛 Q19：请问您确诊为新冠肺炎吗？ （_ ） 是（_ ） 否 Q20：您觉得您需要隔离治疗吗？ （_ ） 非

7、常需要（_ ） 需要（_ ） 不确定（_ ） 不需要（_ ） 非常不需要 Q21：下面哪一句话最能描述在未来一段时间你的身体状况? （_ ） 我的病会加重（_ ） 现在我正在治疗，所以我的身体状况可能会保持稳定（_ ） 现在我正在治疗，所以我的身体状况可能会变好（_ ） 我不知道 Q22：您是否担心疾病会加重或无法根治？ （_ ） 完全不担心（_ ） 不太担心（_ ） 有点担心（_ ） 非常担心 Q23：您在患病期间是觉得比平时容易紧张或着急？ （_ ） 没有或很少时间（_ ） 小部分时间（_ ） 相当多时间（_ ） 绝大部分或全部时间 Q24：您在患病期间是否可以心平气和，并且容易安静坐着？

8、 （_ ） 没有或很少时间（_ ） 小部分时间（_ ） 相当多时间（_ ） 绝大部分或全部时间 Q25：您在患病期间是否感觉容易衰弱或疲乏？ （_ ） 没有或很少时间（_ ） 小部分时间（_ ） 相当多时间（_ ） 绝大部分或全部时间 Q26：您所患的病对工作、生活、家庭影响大吗 （_ ） 较小（_ ） 一般（_ ） 较大（_ ） 特别大 Q27：焦虑自评量表（SAS） A没有或很少时间 B小部分时间 C相当多时间 D绝大部分或全部时间 1、我觉得比平常容易紧张或着急 2、我无缘无故在感到害怕 3、我容易心里烦乱或感得惊恐 4、我觉得我可能将要发疯 *5、我觉得一切都很好 6、我手脚发抖打颤

9、7、我因为头疼、颈痛和背痛而苦恼 8、我感觉容易衰弱和疲乏 *9、我觉得心平气和，并且容易安静坐着 10、我觉得心跳得很快 11、我因为一阵阵头晕而苦恼 12、我有晕倒发作，或觉得要晕倒似的 *13、我吸气呼气都感到很容易 14、我手脚麻木和刺痛 15、我因为胃痛和消化不良而苦恼 16、我常常要小便 *17、我的手脚常常是干燥温暖的 18、我脸红发热 *19、我容易入睡并且一夜睡得很好 20、我做恶梦 Q28：疾病恐惧 没有 很少时间 选项3 选项4 总是 想到疾病可能会进展，我变得焦虑 在医生预约或定期检查前我感到紧张 我害怕此病引起的疼痛 因病降低工作效率的想法使我烦恼 当我焦虑时会有一些身体不适，如心跳加快、胃痛、紧张等 我担心我的病可能会传给我家人 我的日常生活可能不得不依靠陌生人，这使我焦虑 我担心某些时候因病不能再继续自己的爱好或嗜好 我担心疾病过程中会有一些重大的治疗 我担心药物会损害我的身体 我担心如果我发生什么事情，家庭会怎么样 因病可能无法工作的想法使我烦恼 Q29：中医体质量表 选项1 选项2 矩阵行1矩阵行2 第 13 页 共 13 页