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1、若素素材 若素素材 汇报人：XXX Medical Care 护理的 目标管理 若素素材 若素素材 弹力袜使用技术操作 ADL评估规范 口服给药护理操作健康教育 动脉血标本采集护理技术规范 CONCENTS 目 录 运用保护性约束护理操作健康 教育流程 协助患者翻身及有效咳痰 静脉血标本(血培养)技术规范 深静脉血栓的预防与护理规范 深静脉血栓 Medical Care 第一节 的预防与护理规范 4 深静脉血栓定义 一，深静脉血栓形成（Deep venous Thrombosis,DVT）指血液在深静脉 内异常凝结所致的一种静脉回流障碍 性疾病，好发于下肢深静脉。血管内 膜损伤，血流速度缓慢，
2、血液高凝状 态是引起DVT的三大主要病因。 5 深静脉血栓管理 二，加强对深静脉血栓的预防管理，执行 住院患者深静脉血栓评估的要求。 （一）用Autar深静脉血栓评分表对所 有住院病人进行静脉血栓风险平库。 分值范围 危险等级7-10分为低风险，11 14分为中风险，15分为高风险。评估时 机：高风险人群入院24h内、手术后患者即 时完成；15者至少每三天评估一次； 14分者每周评估一次；6分者无需再 评。 6 深静脉血栓管理 （二）评估对象： 具有合并症中任一项（DVT病史、高血 压、肥胖及糖尿病），年龄40岁， 卧床大于三天，恶性肿瘤，输注刺激 性药物，偏瘫，下肢骨折，妊娠晚期 的孕妇和产
3、妇，制动，手术时间30 分钟患者，以上情况符合4项及以上者 ，需用Autar深静脉血栓形成风险评 估表进行评估。 7 深静脉血栓管理 （三）评估时间 1、入院24小时内，手术后及病情变化 时。 2、评分15分的病人须三天评估一次 ，每周至少两次，14分者每周评估 一次，6分者无需再评。 （四）判断标准：评分10分为最低 风险，评分11-14分为中风险、评分 15分为高风险。 8 深静脉血栓定义 三、加强高危病人管理，落实预防护 理措施，降低深静脉血栓发生率。 四、落实深静脉血栓护理规范，减轻 病人痛苦，降低伤害程度。 弹力袜使用技术操作 Medical Care 第二节 弹力袜使用技术操作 （
4、一）操作目的 促进下肢静脉回流减轻下肢肿胀预防大手术以及 长期卧床患者的下肢静脉血栓形成。 （二）评估要点 1、评估患者病情年龄卧床时间手术情况。 2、评估患者腿部及足部是否存在感染、感觉迟 钝、动脉缺血性疾病、皮炎、溃疡、出血、坏疽 等。 3、评估患者是否有使用弹力袜的指征和适应 症。 4、评估患者是否有使用弹力袜的禁忌症。 5、评估患者弹力袜是否完好。 6、测量患者小腿肚周长选择型号合适的弹力 袜。 弹力袜使用技术操作 （三）物品准备 快速手消毒液，型号合适的弹力袜。 （四）操作步骤 l、患者平卧或坐于床上暴露下肢。 2、再次检查腿部及足部情况。 3、一手伸进弹力袜筒内捏住弹力袜头内6-7
5、cm 处另一手把弹力袜筒翻至弹力袜足跟部。 4、把弹力袜筒翻过来展顺以便脚能轻松的伸 进弹力袜头内。 弹力袜使用技术操作 5、两手拇指撑在弹力袜内侧其余四指抓紧 弹力袜把脚伸进弹力袜内两手拇指撑紧弹 力袜，四指与拇指协调把弹力袜拉向踝部 并把弹力袜根部置于足跟处。 6、把弹力袜顺腿部循序往回翻并向上拉穿 好后将弹力袜贴身抚平。 7、过膝长筒弹力袜最好配用吊袜带防止弹 力袜下滑。 8、选择弹力袜穿上后两手心向内伸入臀腹 部与压力带之间贴身抚平。 9、脱弹力袜是手指协调抓紧弹力袜的内外 侧将弹力袜外翻顺腿脱下。 弹力袜使用技术操作 （五）指导要点 1、患者能说出弹力袜的目的、方法、注意 事项。 2
6、、弹力袜型号、压力选择合适，患者穿着 舒服。 3、动作轻柔，操作规范。 4、下肢血循环良好，皮肤的温度、颜色、 足背动脉搏动正常。 弹力袜使用技术操作 （六）注意事项 l、患者腿部及足部存在感染、感觉迟钝、 皮炎、溃疡、出血、坏疽等暂不使用。 2、型号、压力选择合适、弹力袜松紧适 度。 3、注意观察下肢血运情况(皮肤的温度、 颜色、足背动脉的搏动等)。 4、除长期卧床患者，穿弹力袜的时间最好 选择在每天早晨起床时，此时腿部肿胀程 度较轻，如患者腿部肿胀程度重，可让患 者卧床10min后再穿，晚上睡觉时可脱掉弹 力袜，特别注意在穿、脱弹力袜时不要让 首饰或指甲刮伤弹力袜。 运用保护性约束 Med
7、ical Care 第三节 护理操作健康教育流程 运用保护性约束护理操作健康教育流程 （一）使用前 1、解释使用保护性约束带的目的：保护躁动的患者 ，限制身体或约束肢体活动，防止发生自伤或坠床； 防止患者发生意外，确保患者生命安全。 2、根据部位的不同，我们会选择合适的约束带，约 束带要有衬垫，约束在功能位置(手腕、上臂、膝 部、踝部)，打结不宜过松、过紧，能伸进二指为宜 ，卧位舒适，四肢舒展，约束带的打结处及约束带的 另一端患者不能触及，也不能只约束单侧上肢或者下 肢，以免患者解开套结发生意外。 3、约束带一定在护士的监视下使用。 运用保护性约束护理操作健康教育流程 （二）使用中 1、告知约
8、束带应松紧适宜，定时松绑，每2小时放松约 束带一次，我们会将呼叫器放在合适的位置以确保患者 及家属随时与医务人员取得联系，使用中需注意观察受 约束部位的末梢循环情况，如有不适也随时告诉我们， 我们会及时处理。 2、我们会保持患者的肢体和各关节处于功能位，也会协 助患者经常更换体位，保证安全、舒适，冬天注意保暖 ，夏天注意防中暑。 （三）使用后 使用完毕后可局部按摩，观察使用部位皮肤颜色，有无 局部皮肤红肿、破溃、起泡，如有不适及时告知医务人 员处理。 协助患者翻身 Medical Care 第四节 及有效咳痰 协助患者翻身及有效咳痰 一、工作目标。 协助不能自行移动的患者更换卧位，减轻局部组织
9、 的压力，预防并发症。对不能有效咳痰的患者进行 拍背，促进痰液排出，保持呼吸道通畅。 二、工作规范要点。 1、遵循节力、安全的原则。 2、告知患者，做好准备。翻身前要评估患者的年 龄、体重、病情、肢体活动能力、心功能状况，有 无手术、引流管、骨折和牵引等。有活动性内出 血、咯血、气胸、肋骨骨折、肺水肿、低血压等， 禁止背部叩击。 3、根据评估结果决定患者翻身的频次、体位、方 式，选择合适的皮肤减压用具。 协助患者翻身及有效咳痰 4、固定床脚刹车，妥善处置各种管路。 5、翻身过程中注意患者安全，避免拖拉患者，保护局 部皮肤，正确使用床档。烦躁患者选用约束带。 6、翻身时，根据病情需要，给予患者拍
10、背，促进排 痰。叩背原则：从下至上、从外至内，背部从第十肋间 隙、胸部从第六肋间隙开始向上叩击至肩部，注意避开 乳房及心前区，力度适宜。 7、护理过程中，密切观察病情变化，有异常及时通知 医师并处理。 8、翻身后患者体位应符合病情需要。适当使用皮肤减 压用具。 协助患者翻身及有效咳痰 三、结果标准。 1、患者/家属能够知晓护士告知的事项， 对服务满意。 2、卧位正确，管道通畅；有效清除痰 液。 3、护理过程安全，局部皮肤无擦伤，无 其他并发症。 ADL评估规范 Medical Care 第五节 23 （ADL（Activities of Daily Living ）:指一个人为了满足日常生活的
11、需要 每天所进行的必要活用Barthel指数 评分量表对所有住院病人进行评 估。 ADL评估规范 24 ADL评估规范 项 目分数评定标准评 估 日 期 1、进食 10 可独立进食。 1010101010 5 需要部分帮助。 55555 0 需极大帮助或完全依赖他人，或留置胃管。 00000 2、洗澡 5 准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程。 55555 0 洗澡过程中需他人帮助。 00000 3、修饰 5 靠自己独立完成洗脸、刷牙、梳头、刮脸等。 55555 0 需他人帮助。 00000 4、穿衣 10 可以独立完成穿（脱）衣服，系扣子，拉拉链，穿（脱）鞋袜，系鞋带等 101010101
12、0 5 需部分协助。 55555 0 需极大帮助或完全依赖他人。 00000 5、大便 10 可控制大便。 1010101010 5 偶尔失控，或需要他人提示。 55555 0 完全失控。 00000 6、小便 10 可控制小便。 1010101010 5 偶尔失控，或需要他人提示。 55555 0 完全失控，或留置导尿管。 00000 7、入厕 10 可独立完成去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水等过程。 1010101010 5 需部分帮助。 55555 0 需极大帮助或完全依赖他人。 00000 8、床椅转移 15 可独立完成床椅转移。 1515151515 10 需要部分帮助。 10
13、10101010 5 需极大帮助。 55555 0 完全依赖他人。 00000 9、平地行走 15 可独立在平地上行走45m。 1515151515 10 需要部分帮助。 1010101010 5 需极大帮助。 55555 0 完全依赖他人。 00000 10 上下 楼 梯 10 可独立上下楼梯。 1010101010 5 需要部分帮助。 55555 0 需极大帮助或完全依赖他人。 00000 总分： 评定者： 0分至40分为重度依赖 41分至60分为中度依赖 61分至99分为轻度依赖 100分为无需依赖 25 一、护理分级的依据 （一）符合以下情况之一，可确定为 特级护理； 1、维持生命，实
14、施抢救性治疗的重症 监护者； 2、病情危重，随时可能发生病情变化 进行监护，抢救的患者； 3、各种复杂或大手术后、严重创伤或 大面积烧伤的患者。 ADL评估规范 26 （二）符合下情况之一，可确定为 一级护理； 1、病情不稳定或随时可能发生变化的 患者； 2、手术后或治疗期间需要严格卧床的 患者； 3、自理能力重度依赖的患者。 ADL评估规范 27 （三）符合以下情况之一，可确定为 二级护理； 1、病情趋于稳定或未明确诊断前，仍 需观察，且自理能力轻度依赖的患者 ； 2、病情稳定或未明确诊断前，仍需观 察，且自理能力轻度依赖的患者； 3、病情稳定，仍需卧床，且自理能力 中度依赖或无需依赖的患者
15、，可确定 位三级护理。 ADL评估规范 28 （四）病情稳定或处于康复期，且自 理能力轻度依赖或无需依赖的患者， 可确定为三级护理。 ADL评估规范 29 二、住院病人的评估时机 （一）初始评估：凡新入院病人，责 任护士需根据Barthel指数评定量表 进行评估，评估当班完成。 （二）再评估：住院患者每周评估一 次，病人病情或自理能力发生变化 时、手术患者回室后须再次评估。 （三）护士长定期检查护士对住病人 Barthel指数评分的落实情况。 ADL评估规范 口服给药护理 操作健康教育 Medical Care 第六节 口服给药护理操作健康教育 （一）发放前 1、选择口服给药的原因：服用方便、
16、简单、痛苦 较少。此外，有些药物只有通过口服给药的方式才 能达到治疗目的。 口服给药护理操作健康教育 2、用药方法指导： 一般药物在饭后服，胃动力药、易于被消化酶破 坏的药物及妨碍食物吸收的药物，则在两餐之间或 餐前服。如：吗丁啉、麦滋林； 胶囊及糖衣片应整片吞服，不能有任何破损，否 则可剌激胃肠道或在不适当的酸碱度下被破坏、影 响药效，需要减少剂量的药片可掰开，按量服用； 口服给药护理操作健康教育 舌下含服药物要放在舌下。不要吞咽或咬破、也 不要饮水、以免影响药效、如：硝酸甘油、丹参滴 丸； 口含片放在颊部与牙龈之间让其慢慢溶化，如： 银黄含片； 乳剂可用水稀释、混悬剂用药前摇匀，如：安达 ； 有呕吐时，暂停服药，并报告医务人员； 口服给药护理操作健康教育 铁剂不能接触牙齿，水剂需要量杯核准剂量； 量小的油剂必须用滴管，可先在杯子内放少量的 冷开水，以免药液附在杯子上，影响剂量； 止咳糖浆对呼吸道起安抚作用，服后不宜饮水， 以免降低疗效。同时服用多种药物时，应最后服用 止咳糖浆。 口服给药护理操作健康教育 （二）发放中 1、根据药物性质选择合适的送药液体，调节好液 体温度。 2、及时
