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1、喉科专业临床操作技术规范第十二章 喉创伤、喉狭窄及喉异物第一节 急性喉外伤手术【适应证】1. 急性声门上损伤合并甲状软骨骨折、舌骨骨折、会厌骨折移位，阻塞喉咽腔引起呼吸困难。2. 急性声门损伤，甲状软骨骨折移位，一侧或双侧声带撕脱出现呼吸困难和声音嘶哑。3. 急性贯穿声门损伤，自声门上至声门下广泛损伤，喉软骨骨折移位，声带撕脱出现呼吸困难和声音嘶哑。4. 急性喉气管横断损伤。【禁忌证】1. 有危及生命的合并伤如颅脑、脊髓、胸、腹等损伤，先抢救危及生命的合并伤，待病情稳定后再处理喉外伤，如有呼吸困难者先行气管切开术。2. 全身其他病情不宜做全身麻醉者暂缓手术。【操作方法及程序】1. 闭合性喉外伤
2、（1）术前准备。按常规进行全身、喉部及全身麻醉术前准备，放鼻饲管，有呼吸困难者做气管切开术。（2）自气管切开口插入麻醉插管，全身麻醉。（3）切口。自环状软骨下做弧形切口，或自甲状软骨前正中做垂直切口至气管切开口上。（4）分离颈前组织直至喉气管软骨。（5）单纯会厌柄骨折，阻塞前联合者，只将会厌柄自黏膜下切除破碎软骨，内外黏软骨膜缝合，并固定于甲状软骨上缘。如会厌全破碎骨折，用组织钳夹起会厌，沿撕脱的杓会厌皱襞自室带表面将会厌全切除。（6）如甲状软骨骨折下陷，切开甲状软骨，缝合撕脱的声带及喉腔黏膜，复位下陷的甲状软骨。（7）喉气管横断伤，如喉气管腔内无明显损伤，断离两端距离不长，可不切开喉气管腔，
3、将喉气管两端拉拢端端吻合。如喉气管横断两端距离长，难以拉拢缝合，可将甲状软骨上肌群及两侧甲状软骨上角切断，自甲状舌骨膜中间横行切开直至会厌前间隙，使喉下降，并将气管断端与周围组织游离，用钳上提，行喉气管端端吻合。（8）喉气管横断伤合并食管、气管瘘，将食管瘘口区黏膜缝合，取一带蒂带状肌瓣缝合于食管瘘口前壁，然后行喉气管端端吻合。（9）必要时喉气管腔内可放入硅橡胶T形管支撑，预防喉气管狭窄。（10）分层缝合颈前组织，放引流条。2. 开放性喉外伤（1）自气管切开口内插入麻醉插管，全身麻醉。（2）颈部皮肤按外科常规清创，将伤口周围皮肤拭洗干净，洗净后消毒铺单。（3）检查伤口内出血，结扎止血，如颈部大血
4、管破损出血，可给予缝合或修补。（4）伤口内用3过氧化氢溶液冲洗去除异物，再用生理盐水冲洗。（5）修剪去不整齐及无活力组织。（6）按闭合性喉外伤不同部位损伤的手术方法进行缝合复位处理。【注意事项】 1. 开放性喉外伤要认真清创，伤口内污物及异物要全部清除以减少感染。2. 对喉气管内破碎的黏膜及软骨应尽量保留，以免组织缺损过多遗留瘢痕狭窄。3. 即使疑有伤口感染，清创后在软骨表面缝合一些软组织，以避免软骨直接暴露于伤口增加软骨感染机会。4. 喉返神经损伤争取找出断端给予吻合。5. 分离喉气管周围组织注意保护喉返神经勿损伤。6. 放硅橡胶T形管前量好距离，如出声门，上端平杓状隆突平面；如置于声门下，
5、T形管上端距声门1520cm。7. 喉气管行端端吻合者，头位要固定于前倾位，减少吻合口张力。8. 根据损伤情况支撑器于术后2周至1个月取出。第十三章 喉麻醉及检查术第一节 喉腔表面麻醉【适应证】1. 检查喉腔前的麻醉。2. 肿物活检前的麻醉。3. 应用间接喉镜或内镜施行喉腔手术前的麻醉。【禁忌证】麻醉药过敏者。【操作方法及程序】1. 患者张口并发“啊”音，以直头喷雾器向咽后璧喷23次。 2. 患者舌头拉出，以弯头喷雾器向下咽部喷23次。3. 将患者舌头拉出，嘱其发“衣”音，随之再深吸气，以弯头喷雾器向喉腔喷23次。【注意事项】1. 术前30min肌内注射0.5mg阿托品（或按体重00.1mg/
6、kg）、0.1g苯巴比妥（或按体重2mg/kg）。2. 麻醉药选用2的丁卡因(dicaine)，总量不超过3ml；每次喷药大约间隔23min。注意个体对麻药吸收的差异，适当调节喷麻药的次数及间隔时间。小儿需减量，总共喷3次即可。对喉腔仍然敏感者，可用弯钳拉开会厌，以喷雾器向喉腔再喷2次。3. 喷麻药前嘱其将口中唾液吐净，以利于麻药经黏膜吸收。麻醉药含在口中，不宜下咽。4. 注意观察患者的面色、神情、脉搏等表现。如出现烦躁、面色苍白、手足痉挛等中毒表现，应停止喷药，使其平卧、吸氧、立即肌注地塞米松10mg、地西泮510mg (小儿030.5mg/kg)。若有胸闷、气短、四肢厥冷、发绀、神志恍惚，
7、脉搏浅慢、血压下降等休克表现，应根据休克的严重程度补足血容量，必要时使用血管活性药物，如多巴胺或多巴酚丁胺、酚妥拉明。选用抗组胺药物，如用异丙嗪2550mg肌内注射。注意酸碱平衡。但忌用肾上腺素、吗啡类制剂。第二节 喉纤维镜检查及手术【适应证】1. 须检查喉腔、会厌抬举差或不能张口行其他喉镜检查者。2. 须检查声门下区者。3. 须近距离观察喉腔细微表现者。4. 须摄像保留喉腔资料者。【禁忌证】1. 不能耐受或不能配合局部麻醉下喉镜检查者。2. 鱼腹状声带息肉。3. 对发声质量要求高的或职业用嗓者的声带小结或息肉。【操作方法及程序】1. 咽腔及喉腔黏膜表面麻醉。经鼻检查者，须行鼻腔黏膜表面麻醉。
8、2. 术者和患者对面而坐，或患者平卧，术者以左手持喉镜远端，右手握持喉镜的操纵端，将远端送入鼻腔（经鼻进路）或口腔（经口进路）。3. 边吸引边进镜，适度调整远端的方向及角度，待看到会厌尖部时，将远端向后适度移动，进入喉腔，再继续下行接近要观察的部分。4. 取活检或摘除声带息肉、声带小结时，经喉镜边孔送入喉钳，接近目标时，张开喉钳，左手调整角度，使肿物纳入钳内，令助手合钳，术者稍用力上提喉钳，抽出喉钳。必要时可重复上述步骤。【注意事项】1. 术前30min肌内注射0.51mg阿托品、0.1g苯巴比妥。2. 术前充分麻醉，必要时可经喉镜边孔滴入少量麻醉药。3. 术后2h试饮水，无呛咳才可进饮食。4
9、. 经口进镜时，要放置牙垫，以防患者咬损镜管。第三节 支撑喉镜下手术【适应证】1. 间接喉镜或纤维喉镜活检不能确诊者。2. 间接喉镜或纤维喉镜未能摘除赘生物者。3. 间接喉镜或纤维喉镜不能取出异物者。【禁忌证】1. 驼背、颈短、头不能后仰者。2. 喉梗阻者、呼吸困难者。3. 患有心脑血管疾病者。4. 精神紧张不能配合者。【操作方法及程序】1. 全身麻醉气管插管控制呼吸，根据手术需要选用短效肌松剂。2. 患者仰卧，枕下垫薄枕，头颈略前屈后仰，全身放松。3. 戴牙垫，左手持喉镜顺舌背向下直到看到会厌尖，观察会厌、梨状窝、环杓后区。挑起会厌，观察杓会厌皱襞、室带、声带、喉室、声门下区。4. 安放和固
10、定支撑架，保持视野清晰，张力恰当。5. 根据情况取活检或取异物。【注意事项】1. 术前30min肌内注射0.51mg阿托品、0.1g苯巴比妥。2. 术前充分麻醉，必要时可经喉镜边孔滴入少量麻醉药。3. 喉镜的用力方向，先为上前提，挑起会厌后再过渡到上提，不可有下压的动作。4. 避免张力过高和长时间压迫损伤舌部神经、血管，继发舌瘫和舌水肿或软腭牵拉伤。5. 术后2h试饮水，无呛咳才可进饮食。6. 术后1周注意休声。喉水肿者，可注射地塞米松510mg。第十四章 喉感觉、发声障碍及喉肿瘤切除术第一节 喉显微手术【适应证】1. 声带水肿、肥厚、萎缩。2. 广基型声带息肉。3. 喉部囊肿。4. 喉室、室
11、带病变。5. 声带癌前病变或早期恶性肿瘤。6. 声带麻痹的治疗，包括杓状软骨切除、声带外展术。7. 声门关闭不严。8. 声带沟、声带纹。9. 喉激光手术。10. 音调异常。【禁忌证】1. 驼背、颈短、头不能后仰者。2. 喉梗阻者。3. 心肺功能不全者。【操作方法及程序】1. 喉腔表面麻醉，或全身麻醉。2. 插入支撑喉镜，固定好支架。3. 调试显微镜。4. 去除病变或纠正病变。【注意事项】1. 全身麻醉要选用直径6570mm的气管插管，经鼻插管固定好。 2. 全身麻醉时，注意与麻醉师配合，密切观察血压、心率、心律的变化。插入喉镜时，注意观察心律。少数患者可发生迷走神经反射致心搏骤停。术前30mi
12、n肌内注射0.51mg阿托品、0.1g苯巴比妥可起预防作用。也有的患者出现心动过速、期前收缩，与麻醉过浅有关。3. 调节显微镜，使物镜与声带的距离在400mm左右。再根据病变的部位微调焦距及放大倍数，使正常组织与病变组织清晰可辨。4. 去除声带良性病变时，注意勿伤声韧带及肌层。第二节 甲状舌管囊肿切除术【适应证】甲状舌管囊肿或瘘管。【禁忌证】1. 患者处在急性感染期。2. 患有急性上呼吸道感染者。3. 患较严重的全身性疾病，如凝血机制障碍、严重的高血压和糖尿病。【操作方法及程序】1. 麻醉。儿童采用气管内插管全身麻醉，成人可用局部麻醉或全身麻醉。2. 切口。平囊肿中部做与舌骨平行的横切口，直达
13、颈阔肌。3. 分离颈前带状肌，向两侧拉开，暴露囊肿。4. 游离囊肿周围组织，暴露舌骨体。5. 将舌骨体中份与胸骨肌和甲舌膜分离，并切断。6. 将囊肿和舌骨体向外牵拉，向舌盲孔方向分离。7. 结扎切断瘘管。8. 逐层缝合切口，可放置引流条。【注意事项】1. 注意清洁口腔。2. 应用抗生素预防感染。第三节 喉裂开术【适应证】1. 喉内各种良性肿瘤经内镜不能切除者。2. T1a型声门型喉癌。3. 某些先天性喉畸形的矫正。【禁忌证】1. 肿瘤过大者。2. 患有严重的全身性疾病不能耐受手术和全身麻醉。【操作方法及程序】1. 气管切开，全身麻醉。2. 切口可选用平环甲膜沿皮纹做横行切口或颈前正中垂直切口于颈阔肌深面游离皮瓣，沿正中线分离带状肌，暴露喉结和甲状腺软骨板正中结合部。3. 喉裂开。经环甲膜横切口观察的喉内病变并用直剪沿正中将甲状软骨剪开（有骨化者可用电锯切开）。打开喉腔，在直视下切除肿瘤及其他病变组织。4. 创面修复，根据病变范围性质决定，可用移植物覆盖或自然暴露。5. 关闭喉腔。闭合前，根据需要放置支持膜。两侧软骨板“”字缝合，力求对位良好。带状肌及皮下皮肤依次对位缝合。【注意事项】去除喉内良性病变的同时，尽量不要损伤喉腔内正常黏膜。
