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1、鼻科专业临床操作技术规范第一章 鼻外伤及鼻外部炎性疾病第一节 鼻骨骨折复位术鼻骨单纯性骨折而无移位者不需处理；发生外鼻畸形者，须在肿胀发生前或消肿后进行手术复位，但最好在受伤后23h内或10d之内进行，以免影响鼻腔的生理功能或后遗难治畸形。大多数可用闭合性复位法加以矫正。骨折超过2周者，则因骨痂形成而使复位发生困难，有时需行开放式复位，这种情况较少。【适应证】1. 鼻部骨折后鼻梁变形，鼻骨下陷性骨折和鼻中隔骨折，触诊有骨摩擦感。2. 鼻骨X线片显示骨折错位。3. 如鼻部肿胀严重，须待肿胀消退后，尽早在2周内进行骨折复位。【禁忌证】1. 无特殊禁忌证。2. 如合并严重的颅脑外伤，应首先处理颅脑外
2、伤。3. 如有严重的高血压病、冠心病，外伤后恶化，应等待病情稳定后在行骨折复位。【操作方法及程序】1. 闭合式复位法 用1丁卡因肾上腺素棉片行鼻腔黏膜表面麻醉，小儿可在全身麻醉下进行，但应注意维持呼吸道通畅。（1）单侧骨折：可将鼻骨复位钳一叶伸入同侧鼻腔内，一叶置于鼻外，将钳闭合，钳住软组织与骨折片，稍加拧动，并用手指在鼻外协助复位。复位后行鼻腔填塞。如无鼻骨复位钳也可用鼻骨膜分离器或钝头弯血管钳代替。（2）双侧骨折：可用鼻骨复位钳伸入两侧鼻腔至骨折部位的下后方，向前、上轻轻用力平行抬起鼻骨，此时常可闻及鼻骨复位声；用另一手的拇指和示指在鼻外协助复位。如鼻骨骨折合并有鼻中隔骨折、脱位或外伤性偏
3、曲，可先用鼻骨复位钳的两叶，伸入两侧鼻腔置于鼻中隔偏曲处的下方，挟住鼻中隔，垂直向上移动钳的两叶，脱位、偏曲之处即可恢复正常位置，复位钳向上已达鼻骨下后方时，即按上述方法抬起鼻骨。（3）鼻中隔须矫正者：可用两叶较宽的钳子松松夹住鼻中隔使其复位，或在偏曲一侧先填塞，将鼻中隔压向对侧，再填塞对侧鼻腔，必要时在鼻外加以固定。（4）伴有鼻中隔血肿者：应先切开引流并严防感染形成鼻中隔脓肿，然后再复位。2. 开放式复位法 做内毗部弧形切口，必要时行两侧内毗部切口并中间连接成H形切口，在直视下根据骨折的情况用电钻穿孔，用不锈钢丝固定在额骨鼻突、上颌骨额突或将两个碎骨片连接在一起，填塞鼻腔。【注意事项】1.
4、情绪异常紧张者可给予镇静药。2. 合并脑脊液鼻漏者勿堵塞鼻腔。3. 复位后勿挤压骨折处。4. 昏迷患者，为预防窒息，在填塞前应放入鼻通气管。第二节 眶骨骨折复位术【适应证】1. 眶骨骨折伤后当时，或在710d内。2. 有眼部症状，包括复视、眼球突出或陷没、视力下降等。【禁忌证】1. 有严重颅脑并发症者，首先抢救生命。2. 无眼部功能障碍，又不影响眼部外形者不需手术。【操作方法及程序】1. 眼眶击出性骨折 出现眼球凹陷、复视和下直肌嵌顿以及X线片显示眶下壁破坏时，应暂时观察1周，待眶部肿胀消退后再行手术治疗。手术进路有四种：睫毛下切口进路；下穹隆切口进路；上颌窦进路；眶上颌窦联合进路。睫毛下切口
5、进路：在局部麻醉下，沿下睑睫毛下皮肤自然皱褶处做横切口，分离眼轮匝肌至眼缘，横行切开眶下缘骨膜，在眶底骨膜外进行广泛分离，探查眶底骨板找到骨折处，松解被嵌顿的下直肌和其他眶内组织，取自体髂骨，或用钛板进行修复，手术操作须严格保持无菌状态。2. 眼眶击入性骨折 在全麻下做眉弓外侧切口和下睑缘切口，分离肌层后用剥离子伸入颧弓下方，用力将下陷的上颌骨向前外方挑起，达到满意位置，视情况可用细钢丝或电钻在适当部位钻孔，将眶下缘的骨折片在上颌骨与颧骨之间进行固定，局部皮肤清创，分层缝合。【注意事项】1. 骨折复位后适当固定，眶内容应回纳完整。2. 预防和控制眼部感染。第二章 鼻中隔疾病第一节 鼻中隔黏膜下
6、切除术【适应证】1. 鼻中隔偏曲，引起鼻塞。2. 鼻中隔高位偏曲，引起反射性头痛。3. 鼻中隔偏曲妨碍鼻窦引流。4. 鼻中隔前部偏曲，反复鼻出血。5. 鼻中隔偏曲伴有软骨部歪曲。6. 为其他手术作准备。【禁忌证】1. 鼻腔或鼻窦有急性炎症。2. 急性中耳炎、急性咽喉炎。3. 全身疾患，如血液病、梅毒、糖尿病、肺结核等。4. 年龄18岁，鼻部发育未完全者。【操作方法及程序】1. 病人取半坐位于手术台，75%乙醇消毒鼻及面部皮肤，铺消毒巾。2. 切口。一般应于鼻中隔的凸面，在鼻中隔软骨的最前缘行纵行切口，上起鼻中隔最前上部，下至鼻底部。3. 用鼻中隔剥离子分离切口侧鼻中隔软骨膜及骨膜，直至犁骨。4
7、. 在黏膜切口后方约2mm切开软骨，剥离对侧软骨膜及骨膜，放入中隔扩张器，撑开鼻中隔两侧黏软骨膜。5. 用中隔旋转刀由软骨切口上端与鼻梁平行向后推进达筛骨垂直板，然后向下至犁骨缘再向前拉出，即可切除鼻中隔大部软骨，保留备用。6. 咬骨钳咬除偏曲的筛骨垂直板、犁骨，骨凿凿去上颌骨鼻嵴。7. 全部弯曲骨切除后，检查中隔是否正直，有无出血点，吸净血液、血块，并取出碎骨片，对合两侧中隔黏骨膜，如尚有弯曲可再咬除。8. 缝合黏膜切口23针，防止黏膜退缩、软骨暴露。9. 双侧鼻腔填塞油纱条或膨胀海绵。【注意事项】1. 黏膜切口不能过深，避免损伤对侧软骨膜。2. 软骨切口应在黏膜切口后2mm，应边切边向上撬
8、。3. 分离软骨与骨交界处，纤维粘连较紧或对侧软骨膜与骨嵴相连，此时分离应仔细。4. 分离骨嵴时可先分别在骨嵴上下方分离，于尖锐嵴突处汇合，可减少黏骨膜的撕裂。第二节 鼻中隔成形术【适应证】1. 鼻中隔偏曲，影响鼻呼吸者。2. 鼻中隔偏曲引起反射性头痛。3. 鼻中隔偏曲妨碍鼻窦引流。4. 鼻中隔前部偏曲致反复鼻出血。5. 鼻中隔偏曲引起血管运动性鼻炎。【禁忌证】1. 上呼吸道急性炎症。2. 全身疾患，如血液病、高血压、心脏病、糖尿病等。3. 妇女月经期。【操作方法及程序】1. 病人取半坐位或仰卧位，75%乙醇消毒鼻及面部皮肤，铺消毒巾。2. 切口。一般应于鼻中隔的左侧，在鼻中隔软骨的最前缘行半
9、贯穿切口，上起鼻中隔最前上处部，下至鼻底部。3. 用鼻中隔剥离子分离切口侧鼻中隔软骨膜及骨膜，直至犁骨。4. 游离鼻中隔软骨。沿鼻中隔软骨的后上缘及后下缘，即和筛骨垂直板犁骨交界处，直接分离软骨边缘，使鼻中隔软骨与骨部脱离联系，也可在软骨与骨相交处切除24mm的软骨条，以达到游离鼻中隔软骨的目的。然后将剥离子经软骨后缘伸入，分离偏曲凸面侧鼻中隔骨部的黏骨膜。5. 咬骨钳咬除偏曲的筛骨垂直板、犁骨，骨凿凿去上颌骨鼻嵴。6. 全部弯曲骨切除后，检查鼻中隔是否正直，有无出血点，吸净血液、血块，并取出碎骨片，对合两侧鼻中隔黏骨膜，如尚有弯曲可再咬除。7. 缝合黏膜切口12针，防止黏膜退缩、软骨暴露。8
10、. 双侧鼻腔填塞油纱条或膨胀海绵。【注意事项】1. 黏膜切口不能过深，避免损伤对侧软骨膜。2. 分离软骨与骨交界处，纤维粘连较紧或对侧软骨膜与骨嵴相连，此时分离应仔细。3. 分离骨嵴时可先分别在骨嵴上下方分离，于尖锐嵴突处汇合，可减少黏骨膜的撕裂。第三章 鼻黏膜炎性疾病第一节 下鼻甲温控射频、低温等离子射频消融低温等离子射频是将消融的温度控制在70以下的新一代消融设备。控制消融过程中的温度能减少消融过程中对黏膜的损伤，有利于鼻黏膜功能的保留。【适应证】下鼻甲肥大，以黏膜肥厚、增生为主者。【禁忌证】下鼻甲骨性增大者。【操作方法及程序】1. 12丁卡因1麻黄碱棉片表面麻醉下鼻甲黏膜。2. 用前鼻镜
11、或鼻内镜检查鼻腔，观察黏膜增生范围和部位，确定消融范围。3. 根据不同设备的输出功率、作用时间及相应的消融范围确定等离子探头插入黏膜下的位置、深度、作用时间及消融点数。4. 术毕麻黄碱棉片收缩黏膜并压迫止血。【注意事项】1. 手术当时无法直视消融范围，需依据经验控制最终消融程度。2. 不求一次到位，以防过度消融。第二节 下鼻甲部分切除术用机械的方法切除增生、息肉样变的下鼻甲黏膜，增加鼻通气有效截面积。【适应证】下鼻甲肥大，黏膜增生伴有息肉样变，内科保守治疗效果欠佳者。【禁忌证】未经治疗的慢性单纯性鼻炎和无增生、肥厚的过敏性鼻炎。【操作方法及程序】1. 12丁卡因1麻黄碱棉片表面麻醉下鼻甲。2.
12、 0或30鼻内镜检查鼻腔，观察黏膜增生位置，确定切除范围。3. 内镜下用电动吸切器或剪刀切除增生、息肉样变的下鼻甲组织。4. 电凝止血或填塞止血。【注意事项】1. 切除部位以下鼻甲后端为主。2. 防止骨面暴露。3. 切除范围宜适中，防止过多切除下鼻甲组织。4. 鼻中隔偏曲应先形中隔矫正术。第三节 下鼻甲成形术尽量保留下鼻甲黏膜，缩小下鼻甲体积，以改善鼻腔通气。【适应证】下鼻甲肥大，尤其是骨性肥大。【禁忌证】未经治疗的慢性单纯性鼻炎和无增生、肥厚的过敏性鼻炎。【操作方法及程序】1. 12丁卡因1麻黄碱棉片表面麻醉下鼻甲。2. 2利多卡因浸润麻醉下鼻甲黏骨膜。3. 下鼻甲向中线移位。4. 于下鼻甲
13、外下缘做L形切口，分离下鼻甲黏骨膜瓣。5. 按需要切除下鼻甲骨及下鼻甲实质。6. 复位并填塞固定黏骨膜瓣。【注意事项】1. 切除范围适中，防止切除过多。2. 对合切口，防止骨面裸露和延迟愈合。3. 鼻中隔偏曲应先行中隔矫正术。【治疗原则】1. 明确诊断，确认鼻塞的原因。2. 应全面、定量地评估鼻腔状况和病变及功能丧失的程度，制定总体的治疗方案。3. 先期处理鼻腔、鼻窦解剖结构异常及病变，如鼻中隔偏曲、过度中鼻甲气化、巨大中鼻甲等；处理鼻息肉、鼻窦炎。4. 慢性鼻炎者应先行保守治疗，使下鼻甲可逆性病变得到恢复。5. 根据下鼻甲病变的情况选择术式，以求最大限度地保留下鼻甲正常黏膜和功能。6. 术前
14、对下鼻甲手术切除的范围进行研究，预测术后效果。应防止一次过多切除下鼻甲组织引起无法纠正的错误，允许在修正手术时达到最佳疗效。 第四章 鼻出血的常用止血方法第一节 鼻腔填塞鼻腔填塞是用不同的填塞材料填入鼻腔或后鼻孔，压迫出血点以达到止血的目的。填塞物种类较多，填塞时间也因填塞物的种类不同及出血血管的性质、粗细、部位及患者的状况而异。填塞物种类繁多，短期填塞可用油纱条，长期填塞可用碘仿纱条。填塞用可吸收材料有明胶海绵、止血纱布、止血绫等；不可吸收填塞物有膨胀海绵、藻酸钙纤维素材料、水囊、气囊等。一、前鼻孔填塞【适应证】各种鼻腔出血，尤其是鼻腔前部出血。【禁忌证】明确的鼻咽部出血。【操作方法及程序】
15、1. 前鼻镜或内镜检查鼻腔，了解出血部位。不少患者出血较猛烈，观察较困难。2. 如患者状况许可，有条件应用12丁卡因1麻黄碱棉片表面麻醉鼻腔黏膜以减少疼痛。3. 如观察到出血部位，可用不同的止血材料直接压迫出血点及周围组织，填塞材料可用线栓住并固定于面颊部以防脱落和取出困难。4. 如出血创面较大或暂时无法看清出血部位时，可用油纱条填塞。填塞油纱条时应按顺序自下向上或自上向下将鼻腔塞紧，以达到良好的止血作用和防止脱落。【注意事项】1. 通常于填塞后4872h取出，碘仿纱条可填塞2周后取出。2. 鼻腔填塞后应全身应用抗生素以防止鼻腔、鼻窦感染。3. 如无法彻底止血可加后鼻孔填塞或血管结扎。二、后鼻孔填塞后鼻孔填塞是用油纱球或气囊经鼻咽部填塞后鼻孔、鼻咽部达到鼻腔止血的过程。【适应证】前鼻孔填塞无效、鼻腔后部、鼻咽部
