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附件1：放射性药品生产、经营许可证申 请 表申请单位（盖章） 负责人（盖章） 填表日期 年 月 日企业名称企业性质隶属关系厂址开办时间电话传真邮编电子信箱厂级领导姓 名年 龄职 务技术职称（及文化程度）质检科（组）负责人姓名技术职称总人数其中大专以上学历中专（高中）技校（初中） 人员情况职工总数其中男 女文化程度大专以上学历技校（初中）中专（高中）小 学技术职称（副）主任药师主管药师药师药士高级工程师工程师助理工程师技术员全厂占地面积 M2建筑面积 M2车间面积 M2检验室 M2仓库动物房其它固定资产（万元）主要设备（万元）流动资金（万元）2005年总销售额（万元）2005年总销售额（万元）2006年预 计总销售额件 数利 润生产品种名称及批准文号主要生产设备主要检验仪器设备企 业 自 查主要情况和意 见省（市）药品监督管理局初 审 意 见国 防 科 学技 术 工 业委 员 会审 查 意 见国家药品监督管理局审 核 批 准省（市）药品监督管理局发 证发证时间发 证号 码领证人说 明1. 申请表需附企业对照标准的自查、自改总结。生产品种名称及批准文号栏空格不够时可另附纸。2. 申请表和总结一式四份。
