单击此处编辑母版标题样式,,,,*,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,第六章 温病的治疗,请单击播放,按,ESC,键退出,1,,总治则,,热者寒之，温者清之2,,卫气营血治则：,,在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气，……入血就恐耗血动血，直须凉血散血三焦治则：,,治上焦如羽，非轻不举,,治中焦如衡，非平不安,,治下焦如权，非重不沉,3,,一、温病治则及确立 治法的依据,4,,（一）温病治则,卫气营血治则：“在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气，……入血就恐耗血动血，直须凉血散血”三焦治则：“治上焦如羽，非轻不举”，“治中焦如衡，非平不安”，“治下焦如权，非重不沉”5,（二）确立温病治法的依据,,1、审查病邪性质——,审因论治,,2、,辨病机变化,——,因机施治,,3、针对特殊症状——,,,神昏——开窍,,痉厥——息风,,斑疹——化斑透疹,,虚脱,——,固脱,,6,（三）确立温病治法的注意点,1、邪正关系—立足祛邪，注意扶正；,,2、整体局部关系—注重整体，着眼局部；,,3、病与证的关系—辨证与辨病相结合；,,4、知常达变—同病异治和异病同治、温病用温药等。
7,,二、温病的主要治法,8,（一）泄卫透表法,定义,：驱除表邪，解除表证的治法作用,：疏泄腠理，透邪外出开泄腠理,,开腠透邪 疏解表邪,,透疹外达,9,,主治：,温病初起，温邪在表,风热袭于肺卫,,暑湿兼寒郁于肌表,,湿邪困遏肌表,,燥热犯于卫表,,10,,分类 （1）疏风泄热,作用：,疏散卫表风热之邪（辛凉解表）,,适应证：,风热在表（卫分证）代表方：,银翘散、桑菊饮,,运用要点：,（1）用药多轻清；（2）表热重可加清热解毒药；（3）表郁重可加辛温之品；（4）咳重加化痰止咳药11,,（2）透表清暑,化湿,作用：,外散表寒，清暑化湿,,适应证：,夏月感受暑湿，复感寒邪，邪郁肌表代表方,：新加香薷饮,12,,（3）宣表化湿,作用：,芳香宣透以疏化表湿适应证：,湿邪困遏肌表代表方：,藿朴夏苓汤,13,,（4）疏表润燥,作 用：,用辛凉清润以疏解肺卫燥热病邪,适应证：,燥热之邪犯于肺卫代表方：,桑杏汤,运用要点：,,（1）辛凉与润燥合用； （2）多配伍宣肺止咳、清润化痰14,,,泄卫解表法,运用注意点：,,（1）应根据表邪性质不同而分别采用不同治法 （2）注意患者体质和病邪兼夹。
（3）一般忌用辛温之品，对表郁较甚而无汗、恶寒甚者，可稍佐辛温之品，助其发散透邪，但过用辛温有助热化火之弊 （4）温病初期，里热外发而无表证者，忌用解表法 （5）温病表证，治宜辛凉开达，注重辛散，不可过分清凉，以防其凉遏凝滞，病邪不易外解； （6）中病即止15,（二） 清解气热法,定义：,用寒凉药物解除气分邪热又称清气法作用：,清热保津,,清泄气分邪热,,止渴除烦,,主治：,表邪入里，,,气分无 里热外发于气分（伏邪温病）,,形邪热 营热转出气分,,湿热化燥,,16,,分类 （1）轻清宣气,作用：,轻清之品以宣畅气机，透热外达,,适应证：,热郁胸膈代表方：,栀子豉汤加味,,运用要点：,（1）药用轻清；,,（2）表未解，可佐透表药如薄荷、 牛蒡之属17,,（2）辛寒清气,作用：,以辛寒之品清泄气分邪热,,适应证：,热炽阳明气分代表方：,白虎汤,,运用要点：,（1）白虎汤加减运用：加人参、加苍术、加桂枝、加薄荷、荷叶（新加白虎汤）、暑盛加清暑药18,,（3）清热泻火,作用：,以苦寒清热解毒之品直清里热，,,泻,火解毒适应证：,热在气分，郁而化火代表方：,黄芩汤加减、黄连解毒汤,,运用要点,：,（1）药用苦寒；,,（2）热盛津伤宜甘苦合化。
19,,清解气热法运用注意点,,（1）邪热已与有形实邪相结，不能单用本法2）邪未入气分者一般不宜早用3）湿邪未化者不宜滥用寒凉4）素体阳虚者，用本法勿过剂5）,本法在具体运用时还应灵活化裁或配合他法如有轻清透表、清热养阴、清热宣肺、清热解毒、清热攻下等20,（三）和解祛邪法,定义：,以和解、分消、疏透祛除半表半里病邪作用：,透解邪热、,疏泄分消、宣通气机主治：,邪郁少阳，痰湿中阻,,半表半里证 邪留三焦，痰湿内阻；,,邪伏膜原，湿热秽浊郁滞,,,,21,,分类 （1）清泄少阳,作用：,清泄半表半里之邪热，兼以化痰和胃适应证：,邪郁少阳，兼痰湿代表方剂：,蒿芩清胆汤运用要点,：,（1）与小柴胡汤区别： （2）视热与湿之偏重而加减22,,(2)分消走泄,作用：,以宣气化湿之品以,宣展气机、泄化三焦邪热痰湿,适应证：,热邪夹痰湿阻遏三焦，气化失司代表方：,温胆汤加减运用要点：,（1）分消：杏仁开上、厚朴宣中、茯苓导下；,,（2）热势盛者加清热之品23,,(3)开达膜原,作用：,以疏利透达之品开达募原的湿热秽浊之邪适应证：,邪伏膜原代表方剂：,雷氏宣透膜原法运用要点：,（1）用药偏温燥；,,（2）辨证要点在湿浊偏甚。
24,,和解祛邪法运用注意点,（1）本法清热之力较弱，里热盛而无湿者不宜2）分消走泄及开达膜原主在疏化湿浊，如湿已化热，热象较著及热盛津伤者不宜用25,（四）祛湿清热法,定义：,以芳化、苦燥、淡渗等法祛除湿邪、清解邪热以祛除湿热之邪作用：,宣通气机,,化湿泄浊 运脾和胃,,通利水道,,主治：,湿遏卫气、湿热蕴阻气分、 湿热蕴中、湿热阻下等湿热病证26,,分类： (1)宣气化湿,作用：,宣通气机，透化湿热之邪适应证：,湿遏卫气，气机不畅，湿重热轻者代表方：,三仁汤运用要点：,（1）注重宣开肺气（流气化湿）；,,（2）不可误用汗法27,,(2)燥湿泄热,作用：,辛开苦降以,祛中焦,湿热适应证：,湿热遏伏中焦代表方：,王氏连朴饮运用要点：,（1）辛温与苦寒并用；,,（2）权衡湿与热之偏重用药28,,(3)分利湿邪,作用,：用淡渗之品使湿热之邪从小便而去适应证：,湿热郁阻下焦代表方：,茯苓皮汤运用要点：,（1）本法还可用于湿邪在上中焦者,治湿不利小便非其治也；,,（2）小便短少不能一概用淡渗29,,祛湿清热法运用注意点,（1）对湿热之邪的治疗，权衡湿与热之侧重及邪在部位2）湿已化燥者不可滥用法湿。
3）平素阴虚者慎用阴不足不可利湿4）,对温病中出现的小便不利，不能一味用淡渗之品以分利30,(五)通下逐邪法,定义：,通过攻逐泻下，通导里实邪热作用：,通导大便,,祛除里实结热 泻下邪热,,荡除积滞,,通瘀破结,,主治：,热结肠腑有形实邪内结,,湿热积滞交结于胃肠,,瘀血邪热互结于下焦,31,,分类： (1)通腑泄热,作用：,用苦寒攻下剂攻逐肠腑实热燥结适应证：,热结阳明代表方：,调胃承气汤、大承气汤运用要点：,主用大黄，吴又可：“三承气功效俱在大黄，余皆治标之品也”32,,(2)导滞通便,作用：,导泄肠腑湿热积滞，泻下郁热疏通肠道气机适应证：,湿热积滞交结肠胃代表方：,枳实导滞汤运用要点,：,（1）,“轻法频下”,,（2）配合清化药,33,,(3)增液通下,作用：,泻下肠腑热结，滋养阴液适应证：,肠腑热结而阴液亏虚代表方剂：,增液承气汤运用要点：,本法为通下与养阴之合法34,,(4)通瘀破结,作用：,以活血通瘀攻下剂破散下焦蓄结之瘀热适应证：,热瘀互结，蓄于下焦代表方：,桃仁承气汤运用要点：,避免温燥之品，选用丹皮、赤芍、丹参、桃仁、水蛭等35,,通下逐邪法运用注意点：,（1）里未成实或里无郁热积滞者不可用。
2）再次用下者应慎重3）体虚用攻下，当攻补兼施4）根据兼夹之之邪的不同而灵活变化：有攻下宣肺、攻下清泄小肠、攻下开窍、攻下清泄阳明等法5）津枯肠燥之便秘不能用苦寒攻下36,（六）清营凉血法,定义：,通过清营泄热、凉血解毒、滋养阴液、,,通络散血以,清解营血分邪热的治法作用：,清营——清营泄热、滋养营阴,,凉血——凉血清火解毒、散血养阴,,主治：,营热炽盛,,热入营血证 热损营阴,,热盛动血,,气营（血）两燔,37,,分类： (1) 清营泄热,作用：,在清解营分邪热剂中伍以轻清透泄之品，以,清解营分邪热适应证：,热入营分代表方：,清营汤运用要点,：“透热转气”：,38,,(2)凉血散血,作用：,凉血散血，清热解毒，滋养阴血适应证：,热入血分，热瘀交结，迫血妄行.,,代表方：,犀角地黄汤运用要点：,（1）凉血不忘散血，此药不宜早投；,,（2）斑疹不可用提透，只宜“清化”39,,(3)气营(血)两清,作用：,清解气营或气血之邪热适应证：,气营两燔或气血两燔证代表方：,加减玉女煎、化斑汤、清瘟败毒,,饮,,运用要点：,明确病机重点之在气、营、血40,,清营凉血法运用注意点,（1）未入营血分者一般不宜早用本法。
2）有湿邪者应慎用，必要时与祛湿药合用 （3）热入营血分而气分邪热仍盛者，必须兼清气分之热4）邪热入营血阶段病情较危重，如发生神昏、痉厥者，可与开窍、息风法合用41,（七）开窍醒神法,定义：,开通心窍以苏醒神志作用：,清泄心包邪热,,开通心窍 芳香透络,,苏醒神志 涤痰化络,,开闭通窍,,主治：,热闭－热入心包,,神志异常,,痰蒙—湿热酿痰蒙蔽心包,42,,分类 (1)清心开窍,作用：,清解心热，,.,透络开窍适应证：,热入心包代表方：,安宫牛黄丸，,.,或至宝丹、紫雪丹,,运用要点：,区别“三宝”,43,,(2)豁痰开窍,作用：,以清化湿热痰浊之品，宣通窍闭，,,促进神志清醒适应证：,湿热郁蒸，酿生痰浊，蒙蔽机窍代表方剂：,菖蒲郁金汤运用要点,：,区别湿痰与热之侧重,44,,开窍醒神法运用注意点,,（1）如未出现神志异常症状，一般不宜投用2）如属心阳外脱而神昏者，不可用本法3）开窍法一般只能暂用而不宜久用，神志恢复正常则不再用4）对神昏之治重在祛除引起神志异常的原因，不可单凭本法45,清心开窍法与豁痰开窍法的鉴别：,清心开窍 豁痰开窍 病机 热闭心包 湿热酿痰蒙蔽心包 发热 身热灼手 身热不扬 证候 神昏谵语或 昏蒙间有谵语 昏愦 苔脉 舌绛，脉细数 苔黄腻，脉濡数 治法 清心开窍 豁痰开窍 方药 安宫牛黄丸， 至宝丹，紫雪丹 菖蒲郁金汤,46,,（八）息风止痉法,定义：,平息肝风而制止痉厥的治法。
作用：,凉肝息风（清）,,平肝息风 滋阴息风（滋）,,,主治：,热盛动风（实证）,,虚风内动（虚证）,47,,分类 (1)凉肝息风,作用：,清热凉肝以息风止痉适应证：,热盛动风证代表方：,羚角钩藤汤,,运用要点,：,（1）主用凉肝之品；,,（2）注意配合通络之药；,,（3）重视祛除动风之因；,,（4）每与开窍法配合48,,(2)滋阴息风,作用：,填补真阴以平息肝风适应证：,虚风内动证代表方：,大定风珠运用要点：,（1）主用滋潜之品；,,（2）每与益气固脱药相配合49,,凉肝息风法与滋阴息风法的鉴别,凉肝息风 滋阴息风,症状 手足抽搐，来势急骤 手足蠕动甚或瘛疭， 频繁有力；牙关紧闭 来势较缓，口角颤动， 颈项强直，角弓反张 心中憺憺大动， 两目上视 全身 身热，肢冷，昏谵， 低热，颧红，消瘦， 症状 舌红绛，脉弦数有力 手足心热甚于手足背， 口干舌燥，耳聋，舌 干绛而痿，脉虚细 病机 邪热炽盛，燔灼筋脉 热邪久留，肝肾阴损， 热盛动风 筋脉失养 病程 极期 后期 治法 凉肝息风 滋阴息风 方药 羚角钩藤汤 大定风珠,50,,（九）滋阴生津法,定义：,用养阴生津药以滋补阴液。
作用：,实其阴以补其不足，,,补水以制火（沃焦救焚），,,养阴以助透邪，,,养阴以润下，,,补阴以敛阳,,主治：,肺胃阴伤，肠液不足，肝肾阴伤,,等阴伤证51,,分类,(1)滋养肺胃,作用：,以甘凉濡润之品滋养肺胃阴液适应证：,温病后期肺胃阴伤而邪热不甚代表方剂：,沙参麦冬汤、益胃汤运用要点,：,（1）主用,甘寒法；,,（2）宜用甘寒者多忌用苦寒；,,（3）注意气机之通畅，避免滋腻之弊52,,(2)增液润肠,作用：,用甘寒、咸寒之品滋润肠液，以通导大便.,,适应证：,津枯肠燥便秘证代表方：,增液汤运用要点：,注意是否兼有腑实，如有则配合攻下53,,(3)填补真阴,作用：,用甘寒、咸寒、酸寒之品,.,填补肝,,肾阴液，又称“滋补肝肾”适应证：,温病后期肝肾真阴耗伤代表方：,加减复脉汤运用要点：,肝肾阴伤其阴伤程度较重－,,多选咸寒滋腻重浊之品.,,54,,滋阴生津法运用注意点,（1）邪热等病邪仍盛者不宜单用本法；,,（2）有湿邪者应慎用，如阴伤而兼有湿邪，应化湿不伤阴，滋阴不碍湿3）体质偏于阳虚或脾虚便溏者慎用本法，以免更加损伤阳气，有碍脾运55,（十）固正救脱法,定义：,通过,大补元气、护阴敛液以固敛气阴或阳气，救治脱证的一种治法。
作用：,大补元气,,救逆固脱 收敛津气,,回阳救逆,,主治：,,正气外脱,,津气欲脱,,阳气暴脱,56,,分类： (1)益气敛阴,作用：,益气生津、敛汗固脱适应证：,津气欲脱证代表方：,生脉散运用要点：,重在益气和敛阴57,,(2)回阳固脱,作用：,峻补阳气，救治厥脱适应证：,阳气暴脱证代表方：,参附龙牡汤运用要点：,主以温阳，佐以固摄58,,固正救脱法运用注意点,（1）用药应快速及时2）根据病情轻重而适当掌握给药次数、间隔时间、用药剂量，并随时根据病情变化作相应的调整3）在正气欲脱的同时又见神昏等邪闭心包的症状，称为内闭外脱，治当固脱与开窍并用4）脱证纠正后注意有无邪热复炽，根据具体情况辨证论治59,（十一）外治法,,,1、洗浴法,,2、灌肠法,,3、敷药法,,4、搐鼻法,60,复习思考题：,61,长氏，女，22岁温病发疹，误用辛温发表，议辛凉达表，芳香透络：银花、连翘、薄荷、桔梗、玄参、生甘草、牛蒡子、黄芩、桑叶，为粗末，分六包，一时许服1包，芦根同煎 二诊：温毒脉象模糊，苔黄喉痹，胸闷，渴甚，议“时时轻扬法”：银花、薄荷、玄参、射干、人中黄、黄连、牛蒡子、桔梗、石膏、郁金、杏仁、马勃，共为粗末，分12包，分一时服1包，芦根同煎。
三诊：舌苔老黄，舌绛，脉沉，壮热，谵语，口干舌燥，喜冷饮议急下存阴，用大承气减枳、朴辛药，加增液法 四诊：其势已杀，下后护阴为主，甘苦化阴，增液汤中加黄连、黄芩、丹皮、甘草 请问：吴鞠通先生此案中有无误治？如有，误治何在？,,62,,。