血管性认知功能损害的专家共识,中华内科杂志,血管性认知功能损害的专家共识,血管性认知功能损害的定义和概念 血管性认知功能损害的流行病学 血管性认知功能损害的病理机发病机制 血管性认知功能损害的临床表现 血管性认知功能损害的诊断 血管性认知功能损害的防治 血管性认知功能研究中应注重的问题,血管性认知功能损害的 定义和概念,,血管性认知功能损害的定义和概念,血管性认知功能损害的定义 VCI的分型 VCI的历史 VCI概念的意义,一、血管性认知功能损害的定义,由血管因素导致或与之伴随的认知功能损害 可单独发生或与Alzheimer病(AD)伴发二、VCI的分型,VCI涵盖了由血管因素导致或与之相关的各种类型和程度的认知功能损害 虽然不同研究者提控出过不同的分型方法，但通常包括两类，一类是血管性非痴呆的认知功能损害(V-CIND)，另一类就是传统的血管性痴呆(VaD)二、 VCI的分型,血管性非痴呆的认知功能损害(V-CIND)， 其中包含主要表现为多认知功能域损害的血管性轻度认知功能损害（V-MCI)； 传统的血管性痴呆(VaD)VaD还可再分为： 多发梗死性痴呆(MID)，经典但少见 皮质下缺血型血管性痴呆(SIVD)，最多见。
要害部位梗死型 低灌注型 出血型 混合型：又称Alzheimer病(AD))伴脑血管病 遗传性三、VCI的历史,自1907年报道首例AD到20世纪60年代，认为早老期痴呆主要是AD，而老年期痴呆可能是脑动脉硬化导致脑血流进行性下降所产生的脑功能不全 (cerebral insufilciency) 70年代后，老年慢性进行性痴呆被认为等同于早老期痴呆，故老年期痴呆就是AD，这样VaD就变得少见和含糊不清了三、 VCI的历史,随着影像学的发展，1974年 Hachinski提出MID以与传统的脑功能不全相区别，并提出Hachinski缺血量表(HIS)．以后的VaD标准均以之为基础 90年代后，认为痴呆定义受AD的影响，片面强调记忆损害且不能早期识别可预防的患者，故提出VCI概念四、VCI概念的意义,痴呆是严重的、多不可逆转的认知功能损害，用痴呆诊断就不能发现有认知损害但非痴呆的患者，而这些患者是二级预防和治疗的重点，故使用VCI有重要的早期发现和干预的意义 VCI患者的神经心理学改变以执行功能损害最为突出，而非目前痴呆诊断标准所强调的记忆损害因此，对VCI的诊断应强调任何认知域损害都重要，强调额叶功能和皮质下功能损害会增加诊断的敏感和特异性。
四、 VCI概念的意义,VCI的起病、临床表现和病程差异很大因而诊断VCI必须强调有血管危险因素或血管事件，而局灶体征、突然发病、阶梯或波动样病程及与已知卒中的时间关系并不是诊断所必需的 应用VCI概念有重要的预防意义，因为引起各种认知损害的血管性危险因素是可以被识别和控制的血管性认知功能损害的 流行病学,,血管性认知功能损害的流行病学,VCI的调查方法 VCI的发病率 VCI的主要危险因素,一、调查方法,由于VCl是笼统的慨念，不存在惟一的诊断标准．故目前还缺乏可靠完整的流行病学资料 多数研究按照传统VaD标准的调查，而不同研究所得的患病率和发病率变异较大，受到选用标准及是否有神经影像检查的影响二、发病率,65岁以上人群的VaD年发病率约1.1％ 卒中人群的VaD年发病率约8.5％ 15％60~70岁和52％80岁以上的卒中人群会发生痴呆，其中1/3可能为混合型痴呆 加拿大健康与老化研究发现在65岁的人群中，V-CIND患病率为 2.6％，VaD为1.5％在75岁的人群，有血管因素参与的认知功能损害总数超过纯粹的AD三、VCI的主要危险因素,人口社会学因素 年龄、性别、种族、受教育程度等 血管危险因素 高血压、糖尿病、冠心病、心房颤抖、卒中、颈动脉病、周围血管病、高胆固醇血症、吸烟、代谢综合征等,,遗传因素 伴皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病和载脂蛋白ε4基因型。
脑损害 脑和海马萎缩、双侧病变、重要部位病变、无症状卒中、白质病变等 可能的其他固素 高同型十胱氮酸血症、肥胖等血管性认知功能损害的 病理机发病机制,,VCI的病理和发病机制,VCI的发病机制 VCI的病理,一、VCI的发病机制,引起脑血管病变的重要形式 梗死、出血、低灌注、栓塞和小血管病等 导致认知功能损害的卒中机制 多部位梗死 要害部位(角回、颞内下、额内侧、丘脑、内囊膝部、尾状核)卒中 腔隙梗死 脑白质病变(WML) 小血管病变是SIVD的病因，其病理改变主要为腔隙梗死和WMI二、VCI的病理,血管性危险因素及脑血管病常与AD相关 如60％~90%经目前标准诊断的VaD患者脑内有AD的病理改变，实为混合性痴呆； 至少1/3的AD患者亦有血管性病变的临床、影像学或病理学表现 导致VaD的血管性危险因素同样也是AD的危险因素,血管性认知功能损害的 临床表现,,血管性认知功能损害的临床表现,VCI具有显著异质性，表现为血管性危险因素、脑血管病变类型、脑损害类型、认知功能损害类型和精神行为异常；方面的多样性，因而其临床表现自然也有很大的差异，主要特征有 神经系统表现 神经心理学 精神行为改变,一、神经系统表现,MID虽然少见，却是VaD的经典代表，以突然起病、波动或阶梯样病程、局灶神经功能缺失（运动、感觉和视觉缺损，失语，其他皮质高级功能损害）为主。
大脑中动脉区以失语和忽略为主，大脑前动脉区以无动性缄默和淡漠为主，后循环区则以遗忘、失算和失认为主 SIVDI可能是最多见的VCI类型，临床表现相对均一，60％为隐匿起病，80％呈进展病程，易有上运动单位受累、步态异常、不稳或易跌、排尿控制差、假性延髓麻痹及帕金森病样表现二、神经心理学,由于VCI的异质性，其神经心理学表现多变，个体间差异大，斑片样损害是其特征 常见注重、执行、语言、视觉空间能力、记忆和学习有不同程度的损害 SIVD突出表现为执行功能差（目标形成、起始、计划、组织、顺序、转移、保持、抽象等能力）、信息处理速度慢和注重损害三、精神行为改变,SIVD患者轻易出现各种精神行为异常，突出表现为抑郁（达60％）、淡漠、人格改变、精神运动迟缓、情感失控、行为异常（无抑制和反常行为） 患者的抑郁主要为始动性差和精神运动迟缓而非突出的情绪低落，属于血管性抑郁,血管性认知功能损害的 诊断,,血管性认知功能损害的诊断,VCI的诊断步骤 VCI的诊断标准 VaD的诊断标准 V-CIND的诊断标准 SIVD的诊断标准 VCI的辅助检查,一、VCI的诊断步骤,病史 注重认知损害领域、发病形式、个人既往史、共病情况、家族史及受教育情况，注重知情者的旁证。
体格检查 包括系统检查和神经系统检查，明确共病情况 神经心理学检查 着重了解整体认知功能和执行功能，还应了解记忆、语言、应用、视觉空间等能力功能判定 包括综合性和工具性日常生活能力 精神行为症状 评估抑郁、淡漠、人格改变和其他精神行为异常 辅助检查 明确共病和部分病因、发现危险因素，影像学检查主要作用是诊断、鉴别诊断和治疗决策二、VCI的诊断标准,VCI代表着不同病因、发病机制、病理改变和临床表现的情况，自然也就不可能建立—个统一、可操作的诊断标准，而是应该按照类别分别制定诊断标准；为建立新的标准，现已推出了统—和完善各类研究数据的指南”三、VaD的诊断标准,目前的VaD诊断标准是共识性的，不同标准间有较大差异，不能互换；常用标准包括： Hachinski 缺血量表，只对MID敏感； 美国精神病协会的诊断和统汁手册标准和国际疾病统计分类10标准，均缺乏临床可操作性； 国立神经疾患与卒中研究所标准，要求严格，敏感性低； 美国加州AD病诊断和治疗中心的标准，不强求记忆损害和局灶体征，敏感性高：,四、V-CIND的诊断标准,不符合痴呆标准 认知损害被认为是血管性 有突然起病、阶梯样病程、斑片状认知损害的证据； 有动脉粥样硬化证据、局灶体征和影像学证 据； 有血管性危险因素，但不含仅有血管性危险因素而无梗死/缺血体征者。
五、SIVD的诊断标准,临床表现 MRI标准,SIVD的诊断标准-临床表现,发作性轻度上运动单位损害症状和体征； 早期出现步态异常、不稳和易跌； 早期出现排尿控制差； 延髓麻痹和锥体外系体征； 突出的执行功能和注重差； 抑郁、人格、行为异常：,SIVD的诊断标准- MRI标准,白质损害型： 广泛深部和脑室旁WML，扩展的帽长超过10 mm（沿脑室前角轴测量）或不规则晕（宽度超过10mm、不规则边、伸入深部白质）和/或弥散的融合高信号(超过25mm、不规则）或广泛白质病变（无边界的弥散高信号）和深部灰质的腔隙梗死； 腔隙梗死突出型： 深部灰质至少5个腔隙梗死灶，中等度WML（扩展的帽、不规则晕、 弥散的融合高信号或广泛白质病变； 无皮质或皮质下动脉支配区的非腔隙性梗死、分水岭梗死、出血、正常颅压脑积水或其他少见病因的白质病变六、辅助检查,神经心理学量表检查 神经影像学检 查 其他常用检查,1、神经心理学量表检查,可选用蒙特利 尔认知评估量观表(MoCA) 简易智能状态检查(MMSE) 纸牌分类 连线测查 Stroop测查 画钟测查 词语流畅性和数字 跨度 神经精神问卷(NPl) 流行病学研究小心抑郁量表 (CES-D) 汉密尔顿抑郁及焦虑量表,2、神经影像学检查,主要作用是描述而非诊断，应了解大血管病变、WML、腔隙梗死（额、基底节）和重要部位梗死，注重排除其他疾病。
3、其他常用检查,血常规、血沉 葡萄糖、血脂 叶酸、维生素B12、 甲状腺功能 心电图、心动超声 血管多普勒超声 胸 片等,血管性认知功能损害的防治,,血管性认知功能损害的防治,VCI的防治需要多学科的长期、联合治疗，同时要重视 对患者及其家属的教育咨询 改善认知功能治疗 精神行为症状的治疗 预防措施,一、改善认知功能,有循证医学证据的治疗 胆碱酯酶抑制剂：多奈哌齐、卡巴拉汀和加兰他敏 钙通道拮抗剂：尼 莫地平 兴奋性氨基酸受体拮抗剂：美金刚 小样本研究提示可能有效的治疗 己酮可可碱、丙戊茶碱、吡拉西坦、奥拉西坦、银杏叶制剂、尼麦角林、胞二磷胆碱等1、胆碱酯酶抑制剂,病理研究提示至少40％以上的VaD患者有胆碱能神经损伤，故提高胆碱能水平可以改善患者的认知功能 3项多奈哌齐、1项卡巴拉汀和2项加兰他敏的安慰剂对照治疗试验，共入选患者4255例，治疗24周，结果显示认知功能(ADAS-cog评分)有一定的改善，临床整体印象和 功能有改善趋势 应注重不良反应，,2、钙通道拮抗剂,尼莫地平有扩张小血管和阻断Ca2＋超载的作用 2003年对14项随机对照试验的Meta分析结果显示尼莫地平对VaD、AD和混合性痴呆治疗有效。
1项对200余例SIVD患者1年的随机双盲对照研究，发现尼莫地平能延缓患者的认知衰退，且降低患者心脑血管事件3、兴奋性氨基酸受体拮抗剂,2项美金刚安慰剂对照治疗试验．共入选患者900例，治疗28 周，ADAS-cog评分有改善，安全性较好4、可能有效,己酮可可碱 丙戊茶碱 吡拉西坦 奥拉西坦 银杏叶制剂 尼麦角林 胞二磷胆碱 各类中药制剂,二、精神行为症状的治疗,对情感障碍：选择性5-羟色胺重摄取抑制剂(SSRl)，其疗效和安全性可靠 对激越、精神症状和异常行为：可选用不良反应小的不典型抗精神药物，需密切观察 近期研究证实胆碱酯酶抑制剂和兴奋性氨基酸受体拮抗剂均能相当程度地改善患者的精神行为异常三、预防措施,预防包括一级预防（预防卒中发生）和二级预防（卒中急性期治疗、卒中康复和预防复发） 预防VCI的要害是在早期识别和控制危险因素，虽然缺乏直接的预防研究的循证医学证据，但控制血管性危险因素、预防卒中发生和复发肯定是最为重要的措施，包括治疗高血压和糖尿病、调脂、抗栓、颈动脉狭窄干预等，卒中后有效的康复亦很重要； 重视生活方式的调整，包括饮食控制、戒烟和适度锻炼。