机械通气撤机指南 1 内内 容容u美国ATS/ACCP机械通气撤机临床实践指南u英国BTS/ICS成人急性呼吸衰竭的通气管理指南2 美国美国ATS/ACCP机械通气撤机临床实践指南机械通气撤机临床实践指南Chest. 2017 Jan;151(1):160-165Am J Respir Crit Care Med. 2017 Jan 1;195(1):115-1193 概概 述述u1.ATS和ACCP各选定3位领导人担任联合主席，共确定6个相关议题u2.每条推荐意见必须得到专家组至少80%成员赞成u3.推荐意见分为强推荐或条件性（弱）推荐u4.研究证据进行分级评估u5.发表于Am J Respir Crit Care Med和Chest杂志4 证据分级证据分级5 推荐级别推荐级别6 PICO问题问题——SBT7 自主呼吸试验推荐自主呼吸试验推荐u对机械通气超过24小时的急性住院患者建议初始SBT 增加吸气压(5-8 cm H2O) ，而不是应用T管或CPAP。
(Conditional recommendation, Moderate quality evidence)Ø专家委员会发现初始SBT采用增加压力会有更高的撤机拔管率，且ICU死亡率有下降趋势8 PICO问题问题——镇静镇静9 镇静推荐镇静推荐u对机械通气超过24小时的急性住院患者建议建议采用最小镇静方案 (Conditional recommendation, Low quality of evidence)Ø专家委员会发现镇静方案减少ICU住院时间、机械通气时间和降低短期内死亡率（60天死亡率）；但无足够证据推荐一个优于其他的镇静方案10 PICO问题——NIV11 l一项多中心前瞻性随机对照研究共纳入1069名急性心源性肺水肿患者，其中标准氧疗组367名、CPAP组（5-15cmH2O）364名、NIPPV组（吸气压8-20cmH2O，呼气压4-10cmH2O）356名l对比无创通气与标准氧疗在开始治疗7天内患者死亡率； 对比NIPPV组与CPAP组7天内患者死亡率及再插管率。
无创通气无创通气 研究（研究（1））12 l标准氧疗组与无创通气组间7天内患者死亡率无显著差异l与标准氧疗相比，无创通气组开始治疗1h后呼吸困难、心率、代谢性酸中毒、高碳酸血症可得到有效改善结论：心源性肺水肿患者应用无创通气可有效迅速改善呼吸困难及代谢紊乱，但对短期死亡率无明显影响13 l共纳入8个国家37个中心存在拔管高危因素的221名患者；随机分配至无创通气组（114名）和标准治疗组（107名）l结论：无创正压通气并不能改善非选择性拔管后呼吸衰竭患者再插管率及死亡率无创通气研究（无创通气研究（2））14 l选取12篇研究共纳入530名患者（大多为慢性阻塞性肺疾病），对比有创通气后撤机与无创通气后撤机对患者死亡率、通气相关性肺炎、ICU住院时长、总通气时间、有创通气时长的影响无创通气研究（无创通气研究（3））15 无创通气后撤机可降低患者死亡率、减少通气相关性肺炎发生、缩短ICU住院时长及总通气时间，无创后撤机对撤机失败及撤机时间无影响l结论：重症青年患者无创后撤机对改善死亡率及通气相关性肺炎有积极效应，对于慢性阻塞性肺疾病患者应当优先应用无创通气。
16 无创通气无创通气Meta分析研究分析研究17 无创通气推荐无创通气推荐u对于已经通过SBT但存在拔管高风险机械通气超过24小时的病人，指南推荐拔管后应用预防性无创通气 (Strong recommendation, moderate quality of evidence) 高危因素包括：高龄，存在高碳酸血症，COPD、CHF等其他严重合并症，SBT期间出现喘息Ø专家发现研究证据支持拔管后预防性无创通气在减少ICU住院时间和短期及长期死亡率方面优于未预防性无创通气者；但需要强调的是拔管后应立即使用无创通气18 康复推荐康复推荐u对机械通气超过24小时的急性住院患者建议实施促进康复的早期活动方案 (conditional recommendation, low certainty in the evidence)Ø专家委员会发现接受早期活动干预的患者，机械通气时间缩短，且在出院时可以很好的行走出院但是其死亡率并没有改变，而且增加了ICU医护人员工作量，可能会影响其他优先护理工作；亦无优选康复方案推荐。
19 撤机方案实施推荐撤机方案实施推荐u对机械通气超过24小时的急性住院患者建议对机械通气患者实施脱机（呼吸机机械通气撤机）方案 (conditional recommendation, low certainty in the evidence) Ø证据表明实施撤机管理方案可缩短病人机械通气时间及更早转出ICU（在管理机械通气患者花费平均25小时的时间，可以让患者提前一天出ICU）；但没有影响死亡率和再插管率人工管理与计算机管理撤机方案无效应差异20 气囊漏气试验气囊漏气试验CLT推荐推荐u建议在具备拔管条件和存在拔管后喘鸣高风险患者执行气囊漏气试验 (conditional recommendation, very low certainty in the evidence) 拔管后喘息危险因素：损伤性插管、插管时间大于6天，大号气管导管、女性、非计划性拔管后再插管Ø专家委员会建议漏气实验仅用于拔管后喘息高风险患者尽管通过实验的患者拔管后的喘息和再插管率较低，但测试阳性患者的拔管成功率较高。
u对于气囊漏气试验失败的患者但同时准备拔管的患者，建议拔管前至少4小时给予全身激素药物；重复性CLT是不需要的 (conditional recommendation, moderate certainty in the evidence)Ø专家委员会建议的短时间应用药物可以提高拔管成功率，且不会导致不良事件发生21 内内 容容u美国ATS/ACCP机械通气撤机临床实践指南u英国BTS/ICS成人急性呼吸衰竭的通气管理指南22 2016年年3月英国胸科协会月英国胸科协会(BTS)和英国重症监护协会和英国重症监护协会(ICS)联合发布了成人急性呼吸衰竭的通气管理指南联合发布了成人急性呼吸衰竭的通气管理指南Thorax. 2016 Apr;71 Suppl 2:ii1-3523 推荐级别推荐级别24 证据分级证据分级25 有创通气有创通气撤机撤机开始撤机需符合的呼吸机参数临床标准26 撤机概述撤机概述u59、对于急性高碳酸血症型呼吸衰竭病人，撤机之前，应保证急性高碳酸血症型呼吸衰竭急性加重的病因已经解除、pH正常、慢性高碳酸血症被纠正以及容量过负荷已处理（D级）。
u60、左心功能不全病人建议根据BNP水平来指导容量管理（B级）27 撤机撤机方法方法u61、准备撤机时应每日进行评估（B级）u62、一旦病人情况允许，应尽快改控制通气为辅助通气（C级）u63、有创通气病人应制定一份书面的撤机计划（B级）28 准备中断机械通气前的评估准备中断机械通气前的评估u64、拔管前应进行30分钟自主呼吸试验（B级）u65、拔管前应考虑的因素包括气道是否通畅、延髓功能、痰液分泌量和呛咳能力（D级）29 拔管的预后拔管的预后u66、应小心识别那些会增加拔管失败风险的因素，并相应采取一些辅助治疗措施，如无创通气或辅助咳痰（B级）30 撤机撤机方案方案u67、虽然系统化的撤机流程已经非常可靠了，但对于急性高碳酸血症型呼吸衰竭病人仍需小心谨慎（D级）u68、急性高碳酸血症型呼吸衰竭病人不建议使用程序化的撤机方案（D级）31 无创通气在无创通气在ICU撤机中撤机中的应用的应用 无创过渡通气辅助无创过渡通气辅助撤机撤机u69、COPD继发急性高碳酸血症型呼吸衰竭病人，推荐使用无创过渡通气帮助撤机（B级）。
u70、其它原因的急性高碳酸血症型呼吸衰竭病人，当有条件应用一些专门的技术和辅助咳痰，且各项指标提示拔管成功的可能性很大时，无创过渡通气可以缩短有创通气的时间（D级）32 高风险病人的无创通气高风险病人的无创通气u71、拔管失败风险很高的病人，建议拔管后预防性应用无创通气（B级）33 无创通气作为拔管后的补救治疗无创通气作为拔管后的补救治疗u72、拔管后出现的无法预料的呼吸衰竭不建议常规应用无创通气（B级）u73、COPD病人拔管后出现不可预料的呼吸衰竭，如果有条件行辅咳震排等一些专门的技术，可尝试无创通气（D级）34 小小 结结u1.撤机前的临床条件评估、实施个体化撤机方案u2.撤机注意SBT方式选择，实施最小镇静，早期开始康复活动治疗u3.高危患者拔管后实施预防性无创通气或无创过渡通气辅助撤机u4.评估是否需CLT或拔管前使用激素治疗35 36 。