单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,一、抗抑郁药进展简介,一传统抗抑郁药,1、三环类TCA,2、单胺氧化酶抑制剂MAOI,二新型抗抑郁药,1、SSIR,氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明、,西酞普兰,2、SNRI-万拉法星,3、SARIS-美舒郁5-HT2拮抗/摄取抑制剂,4、NaSSA-米氮平NE和特异性5-HT抗抑郁剂,5、NDRI-布普品NE/DA摄取抑郁剂,6、SARI-曲唑酮、奈法唑酮5-HT2a拮抗、和弱5-HT摄取抑制剂,二、SSRI与以往抗抑郁药的不同,一作用机制的不同,1、TCA、MAOI能治抑郁症有着重要意义：,每个药都是通过特定的作用位点SOA起作用MAOIMAO此酶广泛存在于中枢N系统、肝脏和胃肠道有MAO-A、MAO-B两型，-A易与5HT或NE等底物结合，-B则与苯乙胺、苯甲胺结合，胺和多巴胺是两者的共同底物传统的MAOI广泛地抑制中枢与消化道的MAO为不行逆及非选择性，故使突触间隙5-HT、NE浓度上升治疗抑郁，,也产生不良反响，如失眠、口干、便秘、视力模糊、走路不稳、震颤等，尤为是阻断酪胺代谢，使食物中的酪胺不能被肝脏和肠道的MAO灭活，酪胺上升致血压上升高血压危象。
型的MAOI为可逆性、选择性MAO-A，大大降低了酪胺效应的危害性，其他副反响也较轻TCA涉及的SOA较多，主要影响组胺受体、乙酰胆碱受体、-肾上腺素受体、快速钠通道以及抑制突触前膜5-HT与NE再摄取泵阻断5-HT与NE再摄取泵抗抑郁,对其他受体的影响则无治疗效应，只是副作用，特殊是对快速钠通道的阻断，可产生膜固定作用，对心脏有毒性作用见下表特性 效应,H1和H2受体 嗜睡，中枢抑制药的作用，体重,毒碱Ach受体 口干，视力模糊，窦速，便秘，尿潴留，记忆损害,N末梢NE摄取 抗抑郁？；震颤，紧急担忧；心速；出汗；,乙啶的抗高血压作用；拟交感胺的增压作用；,勃起和射精障碍,N末梢5-HT摄取 抗抑郁？；性功能障碍；恶心，呕吐，腹泻厌食；,加重或减轻焦虑与剂量相关；乏力；失眠；锥外,系反响；与L-色氨酸、MAOI、芬氟拉明有相互作用，,有时与锂盐产生相互作用,5-HT2受体 抗抑郁？；射精障碍，低血压，缓解偏头痛减,轻焦虑？，减轻坐卧担忧？,1受体 体位性低血压，眩晕可致跌倒造成骨折和硬膜下血肿，,增加抗高血压药的作用,2受体 特殊搏起，可乐定、x-甲基多巴、氧压二氧乙酸,的抗高血压作用,快速钠通道 复极化作用减慢，室内传导延缓，低浓度时减轻某些心,律失常，也致心律失常，高浓度时癫痫发作,SSRI是专为抑郁症设计合成的药物,抑制5-HT再摄取泵，但不影响Ach、H、a受体及快速钠通道及NE再摄取泵,SSRI的SOA单一，主要阻断突触前膜的5-HT受体，故副反响较传统抗抑郁药轻而少。
单一”是相对的，并不是对NE一点作用都没有，只是比较5-HT是小得多,SSRI对5-HT泵的抑制比NE强100倍，氟西汀约为5060倍每种SSRI对DA、H、Ach、a受体的作用强度均不及5-HT泵抑制作用的1/100，说明SSRI对位点的选择性强，明显优于传统抗抑郁药,二SOA的差异，致SSRI与TCA在临床上的差异,1、安全性,TCA过量致死，在治疗量5倍时即可致死,为治疗有严峻自杀企图的病人时，往往急于把握病症，增量过快、用量过大而SSRI无需转变剂量，对快速钠通道无抑制作用，过量也无致死危急,TCA有较强抗组胺作用，可增加酒精及苯二氮卓类药的中枢抑制作用，有高度危急性，SSRI没有，相反还略有拮抗酒精的抑制效应,TCA阻断毒碱Ach受体及快速钠通道，可增加其他阻断毒碱Ach受体药的正协同效应，对胃肠蠕动及心内传导有影响SSRI对毒碱Ach受体影响小，亦无阻断快速钠通道作用，削减了这方面的危急,2、耐受性,SSRI的作用为点少，副作用的种类少，和TCA相比，不良反响发生率低，所以其整体耐受性要比TCA好，在临床中，TCA如丙米嗪的治疗中断率是SSRI的3倍22%比7%,3、疗效,SSRI对重度抑郁的疗效与TCA相当，在双盲平行组劝慰剂比照试验中，TCA和SSRI的总体有效率均为6065%，比劝慰剂组高出2530%，足以说明SSRI在削减副作用的同时并未使疗效受损。
由于SSRI过量几乎无致死的危急，副作用小，易承受，也间接地改善预后但不是全部患者使用SSRI或TCA都能获得同等的效果TCA无效，有50%SSRI治疗有效反之，亦然治疗失败可试一试4、操作简便性,TCA要从小剂量开头，是为了适应副作用,SSRI在大多数病人中可直接使用治疗量,三、SSRI的一些一样特征,1、药理作用根底,抑郁症5-HT功能缺乏表现CSF中5-HT的代谢产物5-HIAA自杀者脑组织和某些抑郁症CSF中的5-HIAA含量，呈负相关,对外周5-HT的争论，抑郁症患者血小板5HT受体密度下降，病情缓解后能恢复正常,色氨酸与5-HIAA对正常人有提高心情作用,与氯丙米嗪或MAOI合用有协同抗抑郁作用,对氯苯丙氨酸选择性5-HT耗竭剂可逆转TCA,和MAOI的抗抑郁效应，说明5-HT缺乏可能是抑郁症的病因之一SSRI各个药的的化学构造不尽一样，但都有高电子密度的苯环，对突触前膜5-HT再摄取的抑制作用比TCA要强得多，而对NE再摄取的阻断作用很弱，且对组胺、毒蕈碱碱样受体影响小，不阻断快速钠通道，故有高度的选择性SSRI抑制5-HT再摄取泵，使突触间隙5-HT浓度上升-抗抑郁以外周血小板上的,5-HT作替代标志，治疗剂量SSRI可使7080%的,血小板5-HT摄取泵受抑制,2、安全性,SSRI的治疗指数有效剂量与中毒剂量的差距大，剂量超过治疗量很多倍也不会消逝中毒性反响：如心律失常、血压特殊、癫痫、昏迷及呼吸抑制等。
与其他药相互作用所致的危急性小，但与MAOI合用会消逝5-HT综合征机制是SSRI抑制5-HT再摄取，MAOI抑制5-HT降解，均起到了5-HT系统的感动作用表现：高热、出汗、胃肠窘迫、精神状况转变、肌阵挛等，与锂盐、丁螺环酮等感动剂也可消逝类似状况MAOI作用时间长,此综合征的危急性大，假设合用的SSRI半衰期长，两者的协同作用可致死故在MAOI停用2周后，方可使用SSRI，反之亦然但需留意氟西汀是非线性药代动力学，停药时间应延长，20mg/d时建议停药至少5周，假设剂量高，间隔时间应更长3、耐受性,SSRI产生的副作用与作用机制相关，抑制5-HT泵，间接感动5-HT系统所致，也因影响NE及DA所致，与剂量相关，在治疗剂量时，副反响小、耐受性好对性功能的影响快感缺乏、性欲减退在常规剂量时，各种SSRI根本全都但值得留意的是，SSRI与剂量相关的副反响可被误认为抑郁病症，包括紧急担忧、易激惹、焦虑、嗜睡或日间疲乏、厌食、性欲减退等提示两个问题：高剂量时SSRI的有效率反而降低；由于药物蓄积是渐渐进展的，在治疗一段时间后才消逝上述病症，临床上很可能误认为药物失去疗效，但此时正确的处理方法是减药，而不是加药，所以临床上应尽使用最小有效剂量，不涉及药物治疗监测的问题。
4、疗效,对各种SSRI治疗重度抑郁的双盲劝慰剂比照争论汇总分析，每种SSRI的有效率病症消逝50%以上差不多都是60%，较平行劝慰剂组高30%，表现出的共同特点：在常规治疗剂量时可取得满足的疗效，此时假设增加药量，疗效的增加并不与之成正比氟西汀的通常最小有效剂量均为20mg/d，舍曲林为50mg/d，西太普兰40mg/d；在通常的有效治疗量时，抗抑郁疗效相当；用维持量预防复发时疗效相像；在通常最小有效剂量时，各种SSRI对约70%80%的血小板5-HT再摄取泵产生抑制作用，反映出各种SSRI在治疗剂量时可抑制中枢系统60%至80%的5-HT再摄取；和TCA相比，副反响小四、各种SSRI药代动力学差异及临床意义,SSRI的主要药代学参数,工程 氟西 帕罗 舍曲 氟伏 西酞 注,5-HT抑制强度 6.8 0.29 0.19 3.8 1.8 常规剂量,Pr 结合%95 95 95 77 80 有7080,母药T1/2hr 2472 20 25 15 35%5-HT,活性 代谢物 有 无 有 无 无 再摄取,线性剂量/血药浓度 非线性 非线性 线性 非线性 线性 抑制就,主要肝药酶抑制 足以产,2D6 强 强 弱 弱 弱 生临床,1A2 无 无 无 强 无 效应,3A3/4 弱 无 无 中 无,2C19 中 无 无 强 无,T1/2越长，撤药病症越小。
线性关系，在治疗范围，剂量加大可提效SSRI的代谢,西酞普兰开头由2C19代谢，接着便由2D6代谢在东方人中20%有2C19的遗传缺陷，在西欧和北美的白人中约510%有2D6的遗传缺陷氟西汀、帕罗西汀主要由2D6代谢，帕罗西汀在低浓度时主要由CYP2D6代谢，此过程可受奎尼丁及帕罗西汀自身抑制舍曲林由3A3/4代谢；氟伏沙明的代谢酶尚不清晰CYP酶活性高，药物去除快，无药物蓄积，但血药浓度过低，疗效不佳CYP酶功能降低，药物去除慢，易蓄积，可由于副反响大，消逝拟抑郁病症而影响疗效SSRI对CYP酶的作用,1A2受氟伏沙明抑制，可使氯丙米嗪、茶碱、氯氮平、华法令间接、酰胺米嗪血药浓度上升氟伏沙明抑制2C19较强，氟西汀次之，舍曲林很小，对安定代谢有影响2D6是很多药代谢的酶，此方面争论的较多，以去甲米嗪作标准底物在SSRI的常规治疗剂量，只有氟伏沙明对2D6抑制较弱，但还是氟西汀、帕罗西汀明显，特殊是氟西汀，由于其代谢的去甲氟西汀仍有活性，药物的相互作用的危急性还将持续数周SSRI对3A3/4抑制作用在中度以下，其挨次为：氟伏沙明中度氟西汀轻度帕罗西汀与舍曲林测不出轻度抑制的SSRI 药可使佳静安定血药浓度上升。
年龄、性别及脏器损害对SSRI的影响,安康老人65岁以上，西酞普兰、帕罗西汀的血药浓度要比年轻人高出近100%氟伏沙明似乎不受年龄的影响，但近来的争论说明，男性的血药浓度比女性低4050%，且低剂量时尤为明显缘由不清氟西汀在老年人包括氟西汀和去甲氟西汀的血药浓度是年轻人的2倍年龄与性别对舍曲林均有影响，老年女性较年轻男性高3540%，但老年女性、老年男性与青年女性之间无差异年龄各种SSRI影响挨次为：西酞普兰帕罗西汀氟西汀舍曲林氟伏沙明尤其是使用氟西汀和氟伏沙明时，对CYP的抑制作用强，更要考虑年龄、性别的影响SSRI的去除主要依靠氧化代谢产生的极性代谢产物主要经尿液排泄，因此，肝、肾和心功能损害可能影响SSRI的去除肝硬化患者T1/2都将近正常人的2倍，氟西汀和氟伏沙明会更长肾功减退可使血药浓度上升左室功能减退可使肝、肾动脉血流削减，从而影响药物去除这类病人剂量要酌减五、综合评价,1、对5-HT再摄取泵的抑制：均在6080%，其中氟西汀、帕罗西汀和舍曲林强一些，但与疗效不成正比2、有效率：除西酞普兰缺少资料外，对抑郁症疗效均在6079%，相比之下舍曲林最高，其他3种疗效根本相当西酞普兰较氟西汀起效快，氟伏沙明对抗强迫有优势。
3、复发率：一年内复发率在1326%，氟西汀相对高，似乎舍曲林抱负些4、副反响：氟西汀、帕罗西汀和舍曲林在治疗中因副反响导致治疗中断的发生率818%，帕罗西汀最高，舍曲林次之SSRI副反响由高到低的挨次：氟西汀有紧急担忧、厌食、失眠、尿频；帕罗西汀有嗜睡、疲乏、出汗、失眠、震颤、口干；舍曲林有腹泻、震颤、失眠、嗜睡、口干；氟伏沙明有嗜睡、便秘、厌食、紧急担忧、疲乏、震颤；西酞普兰的消化、性功能、抗胆碱能不反响较少，药物相互作用也少，尤其适用老年、躯体疾病患者,性功能障碍发生率，帕罗西汀和舍曲林明显高于氟西汀与氟伏沙明5、药代学：氟西汀T1/2最长、代谢慢、达稳态血浓度时间长，其代谢活性产物去甲氟西汀的T1/2更长，所以，起效慢，不能盲目加药，更换药物时所需停药时间也更长总的来说，和传统的抗抑郁。