综述1 胸廓出口综合征的解剖学认识及其手术治疗进展对胸廓出口综合征的认识经历了一个漫长的过程1956 年，Peet 首次采用了 TOS这一术语并沿用至今【1】针对 TOS的手术治疗方式 （包括多种手术进路在内的解剖松解） 是随着对 TOS 认识的不断发展、 加深而发展演变的 本文就相关的解剖和不同的手术入路进行综述如下锁骨上和经腋路手术是最常用的方法，各有其优缺点，本文在提及这几种进路成功的同时，也同时提及了其不足之处一、解剖认识的发展相关的解剖认识对讨论治疗TOS手术入路是极为重要的胸出口的界限可定义为从第一肋的外侧边到上中隔内侧并向上到第五颈神经，很多重要结构都位于里面：前、中斜角肌、五根神经、和臂丛的三个干、膈神经、胸长神经和肩胛背神经、星状神经节、锁骨下动、静脉、胸导管和斜角肌淋巴结、肺尖【2】血管以及从颈髓来的神经一起行于胸出口，并穿过一狭窄的三角间隙到达上肢这个骨性三角由第一肋、 锁骨和肩胛骨组成边界 锁骨下血管和臂丛悬挂于第一肋上并被斜角肌及其附属组织分割从前往后，穿越该间隙的结构依次是锁骨下静脉、前斜角肌、锁骨下动脉、臂丛（C5 ～T1） 、中斜角肌和后斜角肌后者很少与 TOS有关。
但另两块肌肉象三明治般将动脉和臂丛包裹起来并与第一肋一起形成了斜角肌间隙 这是全身唯一的存在动脉、 静脉被肌肉及附属结构分隔情况的区域3】虽然权威的文献揭示了这些结构的一般关系，但是围绕这个胸出口基本内容有很多关于变异和异常的报道1、颈肋（或过长的第七颈椎横突）颈肋在 0.5%的正常人中出现，妇女为男子的三倍，并常出现于左侧有趣的是 75% 的交感型 TOS 发生于妇女， 并多见于左侧， 但仅有 9% 有颈肋【4】人类虽然从一开始已有颈肋存在的情况（大英博物馆的3000 年千木乃伊的 X光片上已发现有颈肋但第一个意识到并提及颈肋的医学文献是由古希腊医学家Galen于公元 2 世纪记录的 著名的比利时解剖学家Adreas vesalius对第一具尸体解剖发现的颈肋进行了描述，并于1543 年出版了他的划时代著作但是直到18世纪，德国解剖学家Hunald 详细研究了这些异常情况进行了仔细研究100 年后， 由 Gruber 于 1842年对颈肋作了 4种类型的分类【2】 1821年 Sir Aslleycooper of Guy 医院发表文章首次描述了血管型TOS因动脉受颈肋卡压致手部缺血的临床表现【5】。
但是 40 年后才由 Coote 于伦敦的 St Bartholomew ’s 医院采用了手术治疗，他成功地通过切除第七颈椎横突以缓解手部疼痛、乏力、缺血【6】Paget综述2 也在该院发表了第一例锁骨下血栓，介绍了静脉型TOS ，这是在 1875年【7】直到 1895年有了放射检查以后， 对颈肋问题的诊断才真正得到重视1970年，Keen报道了第一个完整的针对颈肋的症状、诊断和外科治疗的临床资料【8】他发现报道的 42 例病例中，四分之三为妇女，跟现代的比例基本相同到1916年，Halsted 发现描述了 716 例颈肋病人由骨性异常所致动脉瘤狭窄的病理生理【9】四年后，Law描述了从第七颈椎横突发起的不确定的韧带卡压臂丛神经的下部，而没有颈肋存在【10】2、软组织因素尽管颈肋已被认为是TOS的症状的病因，但是没有这种骨性异常的病例是什么促使了大量的病例的产生呢 长期以来出现了关于几种斜角肌异常以及偶发的纤维肌性束带的零星报道Branwell早在 1903 年描述了没有颈肋或过长C7横突情况下的正常第一肋卡压神经、血管的情况【11】Roos于 1976年发表了二篇详细的描述文章将接受经腋路切除第一肋的几百例TOS患者中遇到的各种软组织作了分类【12，13】。
因为这些异常对于理解TOS的病理生理、对于理解这些病人形成 TOS的倾向性以及手术切除的重要性十分重要，下面将对它们作一详细描述这些文章没有讨论与TOS有关的骨性异常、颈肋、过长的C7 横突发育不良的第一肋锁骨、第一肋骨折后形成的骨痂以及第一肋假关节由于在标准的X光片上可以显示， 则不在讨论之列 有趣的是 MRI通常不显示骨性结构， 包括颈肋Roos DB 在上述文章中认为斜角肌和纤维肌性组织束带是比骨性异常更常与 TOS有关而且无法用当代任何显影技术显示但在外科医师的手术中 （如经腋路松解胸出口）经常遇到他归纳了9 种不同的软组织异常【13】虽然它们可以单独出现，但是它们通常以各种组合出现，正如颈肋，它们并不对称出现Ⅰ型是纤维韧带通过T1下方连于不完整的颈肋到第一肋的中三分之一Ⅱ型也是韧带状束带从增长的C7横突经 T1 下方到达第一肋斜角肌结节后方（C7横突过长是表示一个未形成的颈肋，所谓的C7横突增长是指其在X光片上超过 T1横突Ⅲ是一块额外的小肌肉附着于第一肋颈部的T1神经和锁骨下动脉， 它水平地在 T1 下方通过胸出口并也附着于第一肋结节后方的内侧缘Ⅳ型异常是一块大的中斜角肌在第一肋的附着点较正常更向前，使得 T1神经离开它原来的直线行径由椎孔到达腋部，因为该神经不得不在面积较大的前、中斜角肌周围离开它正常的位臵，而中斜角肌前侧面常常有一坚韧、锐利的纤维条与 T1 神经接触。
这常带来明显的尺神经症状：疼痛始于肩背侧，通过三头肌区向下放射到前臂内侧直到环、小指，也是最多的一种神经性症状这是TOS综述3 中最多见的畸形这种异常也常常有多种变异，可分为Ⅳ－B型，可见中斜角肌下份白色的纤维带通过T1神经的近侧，向椎体方向压住该神经Ⅴ型是小斜角肌，一条位于T1和 C8神经和锁骨下动脉间的多条肌束它起于 C6、C7横突，平行于前斜角肌，但是在动脉后附着于第一累得斜角肌结节后Ⅵ型是同样的一块肌肉，但它附着于Sibson’s 筋膜，该筋膜是覆盖肺尖的胸内筋膜的反折部分 把它与Ⅴ型单列开来的原因是因为去除了第一肋后它依然完整Ⅶ型是一条长的纤维肌性束带由中斜角肌内下份发出向前行于T1 神经、锁骨下动脉、静脉下方向前附于胸骨或肋软骨Ⅷ型是一条类似的纤维肌性束带由前斜角肌发出，在锁骨下直接附于肋软骨这类变异常见于有锁骨下静脉栓塞的患者，但在没有静脉栓塞症状的患者中也可出现Ⅷ型是一层薄的边缘锐利的纤维肌性网，这个结构抵住T1 神经根填充于第一肋后内侧弧 Ⅸ型是所有异常中最少见的， 由双层坚韧纤维带组成并形成了一个平坦的“ V”形覆盖于肺尖，其后支由颈肋或第一肋颈部发出，附于第一肋的中三分之一，前支从附着点发出并从静脉下到达胸骨或肋软骨。
Roos 在上述文章中还指出在有严重下干型TOS症状需要手术的患者中，如果外科医师能意识到并能仔细观察往往能看到一或多种异常存在于一例患者身上每一位病人在彻底切除第一肋 （和颈肋）必须切除任何一种异常一确保手术成功Roos 认为仅仅从肋软骨到横突去除第一肋然后关闭切口已不再认为是充分的手术在表现为上干症状（ C5 、C6 、C7）的神经性 TOS患者中，手术中发现的解剖异常与那些影响 C8 、T1 神经的异常不同上干受压或激惹则引起颈前侧面从锁骨到下颌骨、耳、乳突区，有时放射到脸部，并向前播散到上前胸、向后到达肩胛间区，并通过斜方肌边缘到达臂外侧面，并可沿桡神经分布区域到达拇指颌示指背侧在对几百例这类特殊类型症状的患者手术中发现了几种持久的异常，并通常同一例患者身上有多种异常存在1) 前斜角肌纤维融入C5 、C6神经外膜2) 大量的前斜角肌肌束在干后与中斜角肌连结并将C5 、 、6、 、7 神经根融入包裹3) 发育异常的前斜角肌位于C5、6 神经根之间，并与上份中斜角肌相连，因此使 C5神经根移位甚至有时使上干移位到前斜角肌表面紧邻膈神经4) 斜角肌形成一块大团没有明显的前、中斜角肌肌腹分界。
正如所有解剖书中综述4 描述的臂丛各神经埋于肌肉内象箭一样穿透肌群5) 坚韧的椎体纤维束跨越C7 、8 神经，位于前斜角肌内侧深面它们可能很难发现，但在切除前斜角肌后易于触及，感觉象弓弦6)C7、8 神经经常可被发现为不同于前斜角肌的独立肌肉覆盖，颇象小斜角肌7) 一个坚韧的纤维肌性帽与前、中斜角肌相连接并跨越C5 神经的近侧部分当颈部外商后肌肉痉挛，斜角肌明显的痉挛并被覆于该纤维帽的边缘到达C5神经根，产生异常的卡压通常发现锁骨下动脉在锁骨上区较解剖书中描述的为高，解剖书中描述为该动脉正好位于锁骨后通常该动脉通常比锁骨顶部高出2－3 指，若外科医师对此不熟悉，在施行臂丛手术去除前斜角肌时就异常危险但是，粗大的锁骨下静脉从不超过锁骨14】Roos还发现在少数情况下椎动脉及膈神经位于前斜角肌中心的深份两根膈神经也并不罕见， 两者均需妥善保护 在任何臂丛手术中， 要特别注意两个安全措施： 经常使用神经电刺激以鉴定运动神经， 让麻醉师在插管后不使用肌肉松弛剂，以便神经刺激能够奏效【14】很明显这些解剖异常使许多人易于形成神经性TOS ，在颈肩部慢性用力，例如特定的工作或者外伤后， 外科医师应该在了解正常解剖的同时了解异常情况，对该复杂区域意想不到的各种常见变异心中有数，以尽可能使手术有效安全。
Roos总结了以下几点：1)TOS患者在胸廓出口存在解剖异常，使他们易于自发或在颈肩部外伤后形成神经、血管症状2) 常见的神经源性 TOS诊断有赖于仔细的病史和适当的体检，因为神经电学和血管的实验室检查常常不能了解到有价值的异常3) 标准的理疗方法可使轻型TOS受益，但是常使中重度病人情况变坏，因为可使斜角肌痉挛加重，并压迫和刺激臂丛神经引起原发症状一种仅通过运动、避免用力或理疗来完成的康复运动可获得舒适程度最佳恢复，并可减少疤痕复发14】Wind GG和 Valentine RJ【15】指出胸肌带是可活动的并附于锁骨和肩胛骨的结构形成腋上框架 肋锁间隙可由于胸肌压迫或者后移而受压变窄此外，锁骨下肌发自于锁骨内侧面止于喙突与第一肋连接部在神经、血管束行径下形成一座桥梁因此，锁骨与第一肋间隙的几何三角使得两者间的结构呈剪刀样活动，导致对锁骨下静脉形成卡压 很多 TOS患者有神经症状的主诉， 是由于臂丛对卡压力的耐受性差于血管 神经血管束必须经过上述狭窄的间隙到达上肢卡压综合征可由多种因素引起，既有生理的也有病理的包括第一肋异常、颈肋、肌肉内纤综述5 维异常或者先天性异常束带、 斜角肌或胸小肌过于肥大、 锁骨骨折畸形愈合、 肩部外伤、不良坐姿包括脊柱侧凸。
这种种因素都可导致类似于纤维、肌和/ 或骨性钳夹作用并卡压穿过这个狭窄区域的锁骨下血管以及臂丛Clagett【16】在他给美国胸外科协会的文章中精辟总结了这些解剖情况：当回顾了锁骨下动、静脉、腋动、静脉和臂丛神经所经过区域的解剖后，对发生于该区域的压迫综合征就不会奇怪， 值得奇怪的是它发生得不是更多这些血管、 神经结构必须通过这个自然形成的狭窄、坚固的间隙， 在这里面轻微的解剖变化就很容易产生压力和成角 虽然尚无单一的因素可以解释这一系列症状，但很明显在大多数情况下神经、 血管卡压是由于失去悬吊肩部的肌肉特性而引起的当肩部塌陷时，就使得本已狭窄的胸出口瓶颈更为狭窄二、手术治疗认识到胸出口卡压导致神经的、 血管的或神经血管的联合症状已有一个多世纪了【2】但是对TOS患者的处理仅仅是到了近来才真正成熟的这部分得益于对TOS的解剖认识的深入、 明确诊断以及对选择的病人采用了手术治疗【17，18】对外科治疗的评估带来了多种入路以进行解剖松解，每种方法均有其优缺点 尽管很多不同的解剖入路备受推崇， 经腋路和锁骨上切口入路经受住了时间的考验，在目前也是采用最多的方法 仅有少数病人在过去采用了其他入路。
此外，近年来运用内窥镜治疗 TOS也逐步得到了开展1、锁骨上入路这是征对胸出口的前入路，要求将患者臵于仰卧位在锁骨上约1－2cm作平行于锁骨的切口，形成皮瓣后分离切断胸锁乳突肌锁骨头，颈内静脉牵向内侧，如果在左侧手术的话，胸导管须小心保护分离斜角。