尺骨茎突骨折治疗的探讨 Print Slide • 桡腕关节解剖 • 桡腕关节运动 • 生物力学基础 桡腕关节结构特点 椭圆关节 关节腔宽广 三角骨 月状骨 舟骨 桡腕关节radiocarpal joint 组成： 桡骨下端、关节盘 （关节窝） 舟骨、月状骨、三角骨 （关节头） 关节盘 桡腕关节radiocarpal joint 组成： 桡骨下端、关节盘 （关节窝） 舟骨、月状骨、三角骨 （关节头） 关节盘 三角纤维软骨复合体（ TFCC） • 包括 – 桡-尺韧带 – 尺-月韧带 – 尺-三角韧带 – 腕尺侧副韧带 – 尺侧腕伸肌腱鞘 – 三角纤维软骨盘 • 作用 稳定远端桡尺关节及 支撑尺侧腕骨 桡腕关节运动 屈80 伸70 内收35 外展25 环转运动 Print Slide •X光片及摄影技术 •掌倾角及尺偏角及桡骨长度的 临床意义 摄影技术 • 前后位：腕关节，肘关节与肩关节同一水 平 • 侧位；肩，肘部和手腕又在一个平面，即 矢状面拇指内收这个体位将得到一个 刚好与前后位相垂直的影像 前后位 • 在正确的前后位应该可以看到尺侧伸腕肌 腱沟。
如箭图） 侧位像 • 侧位像；以豌豆骨，头状骨，舟状骨的关 系判断，豌豆骨应位于舟骨和头状骨之间 Radial inclination or angle 尺偏角 尺、桡骨远端测量参数 尺偏角 • 尺偏角的丢失易导致三角纤维软骨复合体 （TFCC）的损伤及尺骨的负荷增加 • 临床研究显示尺偏角变小与握力下降有关 Radial tilt 掌倾角 10-15 尺、桡骨远端测量参数 掌倾角 • 正常掌倾角为10-15 • 当掌倾角缩小会同时影响桡腕关节和远端 桡尺关节的力学特性 • 掌倾角较健侧丢失10，会增加远端尺桡关 节掌、背侧韧带张力，导致前臂旋前畸形 测量 • 桡骨高度 桡骨高度 • 正常10-13MM • 尺骨变高，撞击腕骨，撞击中和症 ，加速关节退变 三柱理论 • 腕关节的三柱理论 • 包括桡侧柱，中柱（承力柱），尺侧柱（ 控制柱） • 桡侧柱对腕部有稳定作用，中柱主要作用 为腕部的屈伸活动，尺侧柱控制腕部的旋 转运动 解剖 • 腕关节面：桡骨远端一 双凹面，与舟状骨月骨 构成桡腕关节 • 三角纤维软骨复合体（ TFCC） • 下尺桡关节。
• 桡骨尺偏角：桡骨远端 关节面切线与桡骨干中 轴线垂线的夹角，正常 值为：20-35，平均27 • 桡骨茎突长于尺骨茎突 约12mm 解剖 9~209~20 20~3520~35 解剖 • 桡骨掌倾角：桡骨远 端关节面切线与桡骨 干中轴线垂线的夹角 ，正常值为：9-20 ，平均14 腕关节功能 • 三自由度关节，具有屈-伸，桡-尺偏斜，旋 前-旋后以及回旋多种运动形式，由桡腕关 节、下尺桡关节、腕中关节等共同参与 背伸背伸 掌屈掌屈 后旋后旋 前旋前旋 桡偏桡偏 尺偏尺偏 二 应用解剖 • 桡骨远端是腕关节的主要构成部分，其通过舟骨 窝、月骨窝与舟状骨及月骨相关节，在尺侧通过 乙状切迹和尺骨远端构成下尺桡关节桡骨远端 关节面的掌倾角为10～15度，尺偏角为20～25度 ，桡骨茎突长于尺骨茎突约2 mm，这些结构均与 腕关节功能密切相关桡腕关节承受全腕关节轴 向负荷的82％，其余18％经由尺骨远端及三角纤 维软骨复合体传递桡骨远端骨折块的成角畸形 以及短缩均会造成尺骨远端负荷的增加，导致疼 痛以及前臂旋转受限。
腕关节的三柱理论 • 包括桡侧柱，中柱（承力柱），尺侧柱（ 控制柱） 桡侧柱对腕部有稳定作用，中柱主要作用 为腕部的屈伸活动，尺侧柱控制腕部的旋 转运动 切开复位内固定 • 手术治疗的目的：在尽可能保持骨折 块血供和减少支持韧带破坏的基础上 达到解剖复位并予以稳定的固定 手术后（正位） 手法整复后，效果欠佳 三柱理论 骨折发病机制及分类 u骨折分类类系统统是一种有效的工具 ，它能帮助骨科医生为为各种特定的 骨折给给出适当的治疗疗方案；同时时也 有助于对对疾病的预预后作出合理的判 断 ------Albert H. Burstein, PhD, Deputy Editor for Research, Journal of Bone and Joint Surgery 敬请批评指正 ！ Print Slide • This is a placeholder of item. Here can be text, picture, graph, table, etc. • This is a placeholder of item. Here can be text, picture, graph, table, etc. • 维持下尺桡关节稳定的结构包括前臂骨间 膜、下 • 尺桡关节囊、关节盘、三角纤维软骨复合 体、旋前方肌 • 和尺侧腕伸肌，其中三角纤维软骨复合体 具有关键作 • 用 • 疗效评价指标 • 治疗后摄x线片评估桡骨远端骨折愈合情况， • 并于桡骨远端骨折愈合时测量掌倾角、尺偏角、 桡骨 • 长度，评价骨折复位情况；同时，采用Batra影像 学评 • 分标准【 】评价关节影像学表现。
末次随访时采 用 • Garland—Werley腕关节评分系统【1 31、腕关节 主动活动 • 度及手握、捏力评价腕关节功能 • 尺骨茎突骨折对桡骨远端骨折后腕关 • 节功能的影响尚存在争议 • 李书振等总结182例结果：尺骨茎突骨折对 桡 • 骨远端骨折后腕关节功能无明显影响；对 于伴尺骨茎突骨折的桡骨远端骨折，桡骨 远端骨折解剖复位对腕关节功能的恢 • 复具有重要意义 • Stofelen等[4]分析了272 • 例桡骨远端骨折患者临床资料，发现13例出现下尺桡 • 关节不稳患者均伴尺骨茎突骨折，且伴尺骨茎突骨折 • 患者的疗效较单纯桡骨远端骨折者差May等[14]通 • 过临床和影像学方法评估了166例桡骨远端骨折患者 • 腕关节功能恢复情况，发现14例出现下尺桡关节不稳 • 患者中11例存在尺骨茎突骨折，因此他们认为尺骨茎 • 突骨折是影响腕关节功能的危险因素 • Lindau等【6，10]研究也证实了这一观点 ， • 他们回顾分析了76例桡骨远端骨折患者临 床资料，发 • 现存在下尺桡关节不稳患者的腕关节功能 较差，但下 • 尺桡关节不稳与尺骨茎突骨折无相关性。
• Kim等[16】认为对于桡骨远端骨折移位明 显且伴 • 尺骨茎突骨折的患者，若保证桡骨远端骨 折解剖复位， • 可以不处理尺骨茎突骨折 • May等 ]报道尺骨茎突骨折是桡骨远端骨折 术 • 后残留腕关节尺侧疼痛的原因 • Zenke等fl5] • 的研究得出了不同结果，他们总结了采用掌侧锁 定钢 • 板治疗的118例桡骨远端骨折患者临床资料，其 中68 • 例伴尺骨茎突骨折，50例不伴尺骨茎突骨折，末 次随 • 访时两类患者腕关节活动度、手握力及前臂、肩 、手残疾评分标准结果比较，差异无统计学意义 • 赵亮等52例结果：切开复位锁定钢板螺钉 内固定治 • 疗桡骨远端骨折，能够有效维持骨折及关 节面复位，其术后疗效满意、肯定是否 合并尺骨茎突骨折、茎突骨折愈 • 合与否及其骨折分型，对术后x线测量及腕 关节功能无影响，其中长期疗效仍需进一 步观察 • Hauck等 认为，尺骨茎突在基底 • 部的撕裂及移位超过2 mm将导致下尺桡关节(dis— • tal radioulnar joint，DRUJ)的不稳定，并伴三角纤维 • 软骨复合体(triangular fibrocartilage complex，TFCC) • 撕裂，从而导致腕关节活动范围减少、力量减弱及疼 • 痛增强，因而尺骨茎突基底部骨折需以克氏针钢丝 • 或一枚小螺钉复位固定。
• Kim • 等l5 对138例桡骨远端骨折患者行切开复位 固定后 • 发现，尺骨茎突骨折的部位及移位程度对 术后腕关 • 节功能及下尺桡关节稳定性并无影响 • 杨焕友等106例结果：根据尺骨茎突解剖特 点对骨折分型，明确受伤发病机制，依据 骨折类型采用不同手术 • 方法，对骨折有效、稳定固定，减少并发 症出现，允许较早功能锻炼，在骨折愈合 及腕关节功能恢复方面有 • 满意的疗效 • ，Souer[ 】认为尺骨茎突基底部骨折不予 处理对 • 腕关节功能及治疗结果没有影响，一些学 者认为尺骨 • 茎突基底部骨折并伴有>2 mm的移位将导 致下尺桡 • 关节不稳 • 孙勇飞等100例结果：桡骨远端骨折合并尺 骨茎突基底部骨折需要手术治疗，具体 • 的治疗方法需进一步研究 • Ruch等 研究发现尺骨茎突骨折是导致下 • 尺桡关节远期不稳的主要潜在危险因素 另外腕关节尺偏及背 • 伸时，三角骨撞击该骨块，可以产生腕关 节尺侧长期疼痛等症 • 状 • May等l4 研究发现在l4例下尺桡关节不稳中， 其中l1 • 例伴有尺骨茎突基底部的骨折特别是当尺骨茎 突基底部骨折 • 移位程度大于2 mm时是下尺桡关节不稳主要的危 险因素，另 • 外尺骨茎突骨折块在三角软骨盘和腕尺侧副韧带 牵拉下，与月 • 骨位置更加邻近，极易产生桥连状态，导致腕关 节明显的功能 • 障碍 • ：沈健等67结果：桡骨远端合并或不合并 尺骨茎突基底部骨折对于腕部功能无明显 影 • ，Lindau等-6 也认为尺骨 • 茎突基底部骨折是导致前臂旋转受限、关 节炎、疼痛和 • 下尺桡关节不稳的潜在因素 • May等 认为尺 • 骨茎突基底部骨折移位>2 mm是导致发生 下尺桡关 • 节不稳的危险因素 • 国外也有报道显示 • 对于尺骨茎突基底部骨折应用石膏外固定或对其 三角 • 纤维软骨复合体及尺骨茎突骨折随机进行修复或 不修 • 复，在总体治疗效果上无差异，认为是否合并尺 骨茎突 • 基底部骨折对于桡骨远端骨折的手术后疗效无明 显相 • 关性 ] • 根据尺骨茎突解剖特点及影像学表现，将 尺骨茎 • 突骨折分为两型：I型为尺骨茎突尖端骨折( 图1)；II • 型为尺骨茎突基底部骨折(图2) • 我们认为尺骨茎突骨折的手术适应证为：①合并 • TFCC损伤者；②合并桡骨骨折者；③ 合并下尺 桡关节 • 脱位者；④ 单纯尺骨茎突撕脱骨折块粉碎、分离 明显， • 且骨折块较大涉及基底者。
对于单纯较小的小点 状或 • 小片状骨折块可不行手术治疗 • 4 • 尺骨茎突骨折较为复杂，治疗有许多困难，严格 微 • 创操作，精确的骨折复位和合适牢固固定对减少 并发 • 症，恢复关节最大功能至关重要通过本组研究 证明： • (1)II型尺骨茎突骨折影响桡尺远侧关节稳定性且 骨 • 块相对较大，适合于克氏针结合钢丝法及微型螺 钉固 • 定；(2)I型骨折参与腕关节尺侧的稳定结构且骨块相 • 对较小，可以选用克氏针结合钢丝法、细钢丝，对于不 • 规则粉碎状可采用薇乔线缝合固定，但术后需支具及 • 石膏固定，I型尺骨茎突骨折骨折块较小，内固定比较 • 困难，且有导致更多并发症的潜在风险，对于单纯尺骨 • 茎突粉碎状骨折可行非手术治疗【4]3)尺骨茎突骨折 • 愈合后，内固定物钢丝应尽早取出，否则钢丝易断裂 • (4)尺骨茎突骨折块较小，无论行克氏针结合钢丝法、 • 微型螺钉、细克氏针、钢丝、可吸收线固定，手术操作简 • 单，但骨折块易碎裂，一旦碎裂治疗就非常棘手 未来展望 • 腕关节镜下治疗尺骨茎突骨折 • 充分发挥了微创的优势，对骨折进行有效 的复位及固定，又可以了解腕关节内TFCC 等结构的损伤情况，便于早期处理。