一、高血压诊疗常规1、定义：高血压是常见的慢性病，是以动脉血压持续升高为特征的“心血管综合征〞，是我国心脑血管病最主要的危险因素，也是我国心脑血管病死亡的主要原因我用国际上统一的血压分类和标准，高血压定义为收缩压≥140mmHg和〔或〕舒压≥90mmHg且可除外继发性高血压2、高血压分级诊断：收缩压〔mmHg〕舒压〔mmHg〕1级高血压〔轻度〕140-15990-99亚组：临界高血压140-14990-942级高血压〔中度〕160-179100-1093级高血压〔重度〕≥180≥110单纯收缩期高血压≥140＜90临界收缩期高血压140~149＜903、高血压危险度的分层诊断：低危组：高血压1级，不伴有如下危险因素〔见注〕，治疗以改善生活方式为主，如6个月后无效，再给药物治疗中危组：高血压1级伴1-2个危险因素或高血压2级不伴或伴有不超过2个危险因素者治疗除改善生活方式外，给予药物治疗高危组：高血压1-2级伴至少3个危险因素者，必须药物治疗，或高血压3级病人，但无其他危险因素极高危组：高血压3级或高血压1-2级伴靶器官损害与相关的临床疾病者〔包括糖尿病〕，必须尽快给予强化治疗注：心血管疾病危险因素包括：高血压水平〔1~3级〕，男性〔大于55岁〕，女性〔大于65〕，吸烟，高脂血症，糖尿病，糖耐量异常，心血管病家族史，肥胖，纤维蛋白原升高，靶器官损害伴随的临床情况。
4、症状、体征：大多数起病缓慢，一般缺乏临床表现常见症状有头晕、头痛、颈项板紧、疲劳、心悸等，呈轻度持续性；在紧或劳累后加重，不一定与血压水平有关，多数可自行缓解也可以出现视力模糊、鼻出血等较重症状约五分之一患者无症状，仅在测量血压时或发生心、脑、肾等并发症时才发现体检时听诊可有主动脉瓣区第二心音亢进、收缩期杂音或收缩早期喀喇音，少数患者在颈部或腹部可听到血管杂音脑部表现：短暂性脑缺血发作、高血压脑病、脑出血、脑血栓形成心脏表现：高血压性心脏病、合并冠心病肾脏表现：肾功减退早期可表现为夜尿、多尿、蛋白尿、管型和红细胞尿，晚期可出现氮质血症和尿毒症眼底改变：视网膜动脉痉挛、变细；视网膜动脉狭窄、动静脉交叉压迫；眼底出血或棉絮状渗出；视乳头水肿5、入院常规检查：血常规、尿常规、生化〔肌酐、尿酸、谷丙转氨酶、血钾、血糖、血脂〕、 心电图〔识别有无左室肥厚、心肌梗死、心律失常如心房颤动等〕 有条件者可选做：动态血压监测、超声心动图、颈动脉超声、尿白蛋白 / 肌酐、胸片、眼底检查等2017基层国家高血压管理指南6、特殊检查：24小时动态血压监测，踝/臂血压比值，心率变异，颈动脉膜中层厚度，动脉弹性功能测定，血浆肾素活性。
7、诊断与鉴别诊断：高血压诊断主要根据诊所血压，测静息上臂肱动脉部位血压，以未服用降压药物情况下2次或2次以上非同日屡次血压测定所得平均值为依据诊断标准2017国家基层高血压防治管理指南.1、以诊室血压测量结果为主要诊断依据： 首诊发现收缩压≥ 140 mmHg 和 / 或舒压≥ 90 mmHg1 ，建议在 4 周 复查两次，非同日 3 次测量均达到上述诊断界值，即可确诊； 假如首诊收缩压≥ 180 mmHg 和 / 或舒压≥ 110 mmHg，伴有急性症状 者建议立即转诊；无明显症状者，排除其他可能的诱因，并安静休息后复测 仍达此标准，即可确诊，建议立即给予药物治疗 2、诊断不确定或怀疑“白大衣高血压〞，有条件的可结合动态血压监 测或家庭自测血压辅助诊断白大衣高血压： 反复出现的诊室血压升高，而诊室外的动态血压监测或家庭自测血压正常 单纯性收缩期高血压： 收缩压≥ 140mmHg 和舒压＜ 90mmHg需与继发性高血压鉴别肾实质性高血压；肾血管性高血压；原发性醛固酮增多症；嗜铬细胞瘤；皮质醇增多症等8、高血压的治疗：治疗原如此2017国家基层高血压防治管理指南.高血压治疗三原如此：达标、平稳、综合管理。
治疗高血压的主要目的是 降低心脑血管并发症的发生和死亡风险，因此： 首先要降压达标不论采用何种治疗，将血压控制在目标值以下是根本 其次是平稳降压告知患者长期坚持生活方式干预和药物治疗，保持血 压长期平稳至关重要；此外，长效制剂有利于每日血压的平稳控制，对减少 心血管并发症有益，推荐使用 第三，对高血压患者应进展综合干预管理选择降压药物时应综合考虑 其伴随合并症情况；此外，对于已患心血管疾病患者与具有某些危险因素的 患者，应考虑给予抗血小板与调脂治疗，以降低心血管疾病再发与死亡风险降压目标2017国家基层高血压防治管理指南： 高血压患者的降压目标是：收缩压＜ 140mmHg 且舒压＜ 90mmHg 年龄≥ 80 岁且未合并糖尿病或慢性肾脏疾病的患者，降压目标为：收缩压 ＜ 150mmHg 且舒压＜ 90mmHg[一般治疗]·如果超重如此减轻体重·限制每日的酒精摄入量，应少于每日1盎司〔30ml〕的酒精{例如， 24盎司(720ml)的啤酒，10盎司(300ml)的葡萄酒或2盎司(60ml)的威士忌}对于女性或轻体重者，酒精摄入量每日应少于0.5盎司(15ml)·增加有氧体力活动〔一周大约每天30-45分钟〕·限制钠盐摄入少于每天6g·保证摄入足够的钾〔大约每天90mmol〕·保证摄入足够的钙和镁·戒烟，减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入以保证全面的心血管健康[抗高血压药物治疗2017国家基层高血压防治管理指南]〔一〕启动药物治疗时机所有高血压患者一旦诊断，建议在生活方式干预的同时立即启动药物治疗。
仅收缩压＜160mmHg且舒压＜100mmHg且未合并冠心病、心力衰竭、 脑卒中、外周动脉粥样硬化病、肾脏疾病或糖尿病的高血压患者，医生也可 根据病情与患者意愿暂缓给药，采用单纯生活方式干预最多 3 个月，假如仍未达标，再启动药物治疗 〔二〕降压药物选择 尽量选用证据明确、可改善预后的五大类降压药物，即 ACEI、ARB、 β 受体阻滞剂、钙通道阻滞剂和利尿剂，为便于记忆，下文根据英文单词的 首字母，分别以 A、B、C、D 简称 A：ACEI 和 ARB两类药物降压作用明确，尤其适用于心力衰竭、心 肌梗死后、糖尿病、慢性肾脏疾病患者，有充足证据证明可改善预后用于 蛋白尿患者，可降低尿蛋白，具有肾脏保护作用，但双侧肾动脉狭窄、肌酐〔Cr〕 ≥ 3mg/dl〔265µmol/L〕的严重肾功能不全与高血钾的患者禁用妊娠或计 划妊娠患者禁用ACEI 类药物易引起干咳，假如无法耐受，可换用 ARB两 类药物均有引起血管神经性水肿的可能，但少见 B：β 受体阻滞剂可降低心率，尤其适用于心率偏快的患者，用于 合并心肌梗死或心力衰竭的患者，可改善预后；用于冠心病、劳力性心绞 痛患者，可减轻心绞痛症状。
但注意急性心肌梗死后超早期应慎用，心力 衰竭急性期〔气短、端坐呼吸、不能平卧〕不适合应用，应待病情平稳后 心肌梗死或心力衰竭急性期不建议在基层首用 β 受体阻滞剂以 β 受体 阻滞作用为主的 α 和 β 受体阻滞剂，如卡维地洛、阿罗洛尔、拉贝洛尔等， 也适用于上述人群β 受体阻滞剂可降低心率，禁用于严重心动过缓患者， 如心率＜ 55 次 / 分、病态窦房结综合征、二度或三度房室传导阻滞哮喘 患者禁用大剂量应用时对糖脂代可能有影响，高心脏选择性 β 受体阻滞剂对糖脂代影响不大 C：CCB最常用于降压的是二氢吡啶类钙通道阻滞剂，如氨氯地平、 硝苯地平缓释片等此类药物降压作用强，耐受性较好，无绝对禁忌证，适用围相对广，老年单纯收缩期高血压等更适用最常见的不良反响是头痛、 踝部水肿等 D：利尿剂，噻嗪类利尿剂较为常用尤其适用于老年人、单纯收缩期 高血压与合并心力衰竭的患者噻嗪类利尿剂的主要副作用是低钾血症，且 随着利尿剂使用剂量增加，低钾血症发生率也相应增加，因此建议小剂量使 用，如氢氯噻嗪 12.5 mg，每日一次利尿剂与 ACEI 或 ARB 类药物合用， 可抵消或减轻其低钾的副作用痛风患者一般禁用噻嗪类利尿剂。
严重心力 衰竭或慢性肾功能不全时，可能需要应用袢利尿剂如呋塞米，同时需补钾， 此时建议转诊至上级医院进一步诊治 近年来由上述五大类药物组合而成的固定剂量复方制剂, 由于服用方便， 易于长期坚持，已成为高血压治疗的新模式，推荐使用 其他有明确降压效果的药物，包括复方利血平片、复方利血平氨苯蝶啶 片等根据患者情况仍可使用 如无禁忌症必须服用的药物：适应症药物糖尿病〔1型〕合并蛋白尿血管紧素转换酶抑制剂〔ACEI〕心衰ACEI，利尿剂单纯收缩期高血压〔老年〕利尿剂〔优选〕，钙离子拮抗剂〔长效二氢吡啶类〕心肌梗死b-受体阻滞剂〔无ISA〕，ACEI对伴随症状有好处适应症药物心绞痛b-受体阻滞剂，钙离子拮抗剂房性心动过速和房颤b-受体阻滞剂，钙离子拮抗剂〔非二氢砒碇类〕糖尿病〔1、2型〕合并蛋白尿ACEI〔优选〕，钙离子拮抗剂糖尿病〔2型〕小剂量利尿剂脂质代障碍a-受体阻滞剂原发性房颤b-受体阻滞剂心衰卡维地尔〔a-b受体阻滞剂〕，氯沙坦〔血管紧素Ⅱ型受体阻断剂〕甲状腺机能亢进b-受体阻滞剂偏头痛b-受体阻滞剂〔非心脏选择〕，钙离子拮抗剂〔非二氢砒啶类〕心肌梗死钙离子拮抗剂〔非二氢砒啶类〕骨质疏松症噻嗪类术前高血压b-受体阻滞剂前列腺病a-受体阻滞剂肾功能不全〔除外肾血管性高血压和肌酐≥μmol/L或3mg/dl〕ACEI高血压长期随访管理 未达标患者 随访频率：每 2~4 周，直至血压达标。
随访容：查体〔血压、心率、心律〕，生活方式评估与建议，服药情况， 调整治疗 已达标患者 频率：每3个月 1 次 容：有无再住院的新发合并症，查体〔血压、心率、心律，超重或肥 胖者应监测体重与腰围〕，生活方式评估与建议，了解服药情况，必要时调 整治疗 年度评估容：除上述每 3 个月随访事项外，还需再次测量体重、腰围，并进展 必要的辅助检查，同初诊评估，即血常规、尿常规、生化〔肌酐、尿酸、谷 丙转氨酶、血钾、血糖、血脂〕、心电图有条件者可选做：动态血压监测、 超声心动图、颈动脉超声、尿白蛋白 / 肌酐、胸片、眼底检查等二、心绞痛的诊疗常规心绞痛〔angina pectoris〕是冠状动脉供血不足，心肌急剧的暂时缺血与缺氧所引起的以发作性胸痛或胸部不适为主要表现的临床综合征心绞痛是心脏缺血反射到身体外表所感觉的疼痛，特点为前胸阵发性、压榨性疼痛，可伴有其他症状，疼痛主要位于胸骨后部，可放射至心前区与左上肢，劳动或情绪激动时常发生，每次发作持续3～5分钟，可数日一次，也可一日数次，休息或用硝酸酯类制剂后消失本病多见于男性，多数40岁以上，劳累、情绪激动、饱食、受寒、阴雨天气、急性循环衰竭等为常见诱因。
[诊断标准]1、劳累性心绞痛：疼痛由体力劳累、情绪激动或其它足以增加心肌需氧量的情况所诱发，休息或舌下含用硝酸甘油后迅速消失 1〕稳定型心绞痛 指劳累性心绞痛发作的性质在1-3个月并无改变，即每日和每周疼痛发作次数大致一样，诱发因素、疼痛性质、部位和持续时间均无变化，用硝酸甘油同样发生疗效 2〕初发型心绞痛 过去未发生过心绞痛或心肌梗死，初次发生劳累性心绞痛时间未到1个月有过稳定型心绞痛的病人已数月不发生疼痛，现再次发生时间未到1个月，也列入其中 3〕恶化型心绞痛 原为稳定型心绞痛的病人，。