中枢神经系统肿瘤放射治疗 中国医学科学院肿瘤医院放疗科 肖建平 概述 • 部位 颅内 椎管内 • 分类 原发 继发 • 来源：脑、脑膜、神经、垂体、血管、 胚胎残余组织 • 特点 成人 儿童 概述 1.原发肿瘤和继发肿瘤 2.颅内和椎管内 3.良性和恶性 少年儿童和成人的发病特点 少年儿童 • 发病率：3/10万 • 高峰：3-9岁 • 部位：后颅窝、中 线 • 常见：低度恶性星 型细胞瘤、髓母细 胞瘤 颅咽管瘤、室管 膜瘤 成人 • 原发：7.8%-12.5% • 转移:2.1-11.1/10 万 • 10/10万平均年发 病率 • 部位：大脑 • 常见：星形，胶母 ，转移，脑膜，垂 体，听神经瘤 中枢神经系统构成 • 脑和脊髓 • 脑 大脑: 额 顶 枕 颞叶 间脑 脑干: 中脑 桥脑 延 髓 • 小脑: 引部 半球 • 小脑幕上区：胼胝 体 大脑 鞍区 松果体区 • 小脑幕下区：中脑 桥脑 延髓 小脑 • 小脑幕切迹-疝 • 枕骨大孔-疝 中枢神经系统构成 • 脊髓：31节 颈髓 8 胸髓12 腰髓5 骶 髓5尾髓 1 • 脊髓节段与椎骨序数关系：颈，胸上段 +1 ；胸中段+2；胸下段+3；腰髓位于 10-12胸椎水平；骶髓位于12胸椎-1腰椎 水平 WHO中枢神经系统肿瘤分类 ： 一.神经上皮性肿瘤 1.星形细胞瘤 2.少枝胶质细胞瘤 3.室管膜瘤 4.混合性胶质瘤 5.脉络丛肿瘤 6.来源未明的神经上皮肿瘤 7.神经元和混合神经元-胶质细胞肿瘤 8.松果体肿瘤 9.胚胎性肿瘤(PNET-原始神经上皮性肿瘤） WHO中枢神经系统肿瘤分类 二.颅神经和脊神经的肿瘤 三.脑膜的肿瘤 四.淋巴造血细胞的肿瘤 五.生殖细胞肿瘤 六.囊肿和类肿瘤病变 七.腺垂体肿瘤 八.肿瘤的局部侵入(如鼻咽癌侵入颅内) 九.转移癌 病理特点 • 浸润性生长肿瘤：浸润 扩展 脱落 播散 （经脑脊液播散：髓母 星形 原始神经 上皮 脑转移瘤 经血道转移：肉瘤 生殖 细胞瘤及上述肿瘤） • 非浸润生长肿瘤：局限 挤压 （听神经 瘤-面神经 垂体-视神经 颅咽管瘤 脑膜 瘤 血管瘤） 临床表现 • 颅内压增高症状与体征：头痛 呕吐视 力障碍 ；视乳头水肿 眼底出血 失明 • 神经系统定位症状和体征：额叶-人格 改变 反应迟钝 皮层-癫痫 运动区-瘫痪 Broca-运动性失语 颞上回-感觉性失语 中脑导水管-脑脊液循环受阻 鞍区-视 力视野受损 内分泌紊乱 顶叶-感觉障碍 诊断 • 核磁共振（MRI） • CT • 脑脊液（CSF） • 核磁共振波谱成象（MRSI） • PET • PETCT 脑肿瘤影像学特征 • 增强效应 • 水肿 ：1生长速度 2部位 3血管病理改变 放疗后：1剂量 2 体积 • 坏死：1 恶性程度 2放疗性坏死 CT和MRI比较 • 明确部位 • 钙化 • 出血 • 鉴别肿瘤与脑 血管意外 • 密度或信号 • 数目 • 囊性变 治疗原则 • 病人情况评估 1 病史 体检 2多学科会诊 神经放射诊断 神经外科 神经放射治疗 神经病理 3 患者年龄 KPS评分 病理 外科治疗原则 • 手术：1 获病理诊断 2 减轻占位效应 3 减少肿瘤细胞 • 良性肿瘤：完全切除；部分切除+放疗可提高 疗效 • 恶性肿瘤：完全切除不可能，术后放疗有必 要 • 新技术：立体定向活检 术中超声 超声抽吸法 显微外科 外科导航 激素治疗原则 • 适应症：1颅压高 2肢体感觉运动障碍 3CT/MRI 水肿明显 4肿瘤位于/邻近脑干 ，颅神经，功能区，小脑并有相应症状 5有脑疝形成倾向 • 副作用：血糖，血压，眼压增高，溃疡 兴奋，关节神经痛，免疫抑制，口腔念 珠菌感染 激素治疗原则 • 有水肿症状者，放疗前开始应用 • 避免激素危向，减量早，缓慢，计划 • 糖尿病、高血压、胃溃疡、青光眼慎用 ，监测用 放射治疗原则 • “安全有效” 1靶区剂量适宜 2周围正常脑组织受量低 3未侵及的重要结构免受或在耐受量内 现代放射治疗常规特点 • 高能射线 • 固定装置 立体定向 • 适形照射或IMRT • 多叶光栅立体定向放射治疗 • 常规剂量分割1.8-2Gy/次 现代放射治疗常规特点 • 有效安全 • 最大限度缩小高剂量体积 • 认可较大但低剂量体积 • 避免平行对穿照射 • 保护健侧结构 现代放射治疗新技术 • 三维适形调强放射治疗（IMRT） • 立体定向放射外科（SRS） • 立体定向放射治疗（SRT） 全脑放疗适应症 • 中枢神经系统恶性淋巴瘤 • 多发脑转移瘤 • 大脑胶质瘤病(Gliomatosis cerebri) • 多灶性恶性胶质瘤 • 软脑膜恶性播散癌(全中枢照射) 全脑全脊髓放疗适应症 • 髓母细胞瘤(全作) • 生殖细胞瘤 • 室管膜瘤 • 中枢神经系统恶性淋巴瘤 • 脉络丛乳头状瘤 放射治疗急性毒性反应 • 病情恶化 脑水肿 肿瘤进展 感染 糖尿 病 • 恶心、呕吐 • 放射性皮炎、脱发 • 放射性中耳炎 • 疲劳、乏力 放射治疗亚急性毒性反应 • 放疗后6-12周 • 嗜睡、神经系统症状恶化 • 肿瘤进展（PET SPECT MRI） 必要时激素治疗4-8周后重复影像检查 放射治疗晚期毒性反应 • 局部损伤、坏死、视神经炎、垂体功能 低下 • 神经精神病、认知功能障碍（损伤程度 照射体积 分割方式 剂量 年龄） • 脑白质病 （放化疗同时进行、老年患 者） 星形细胞肿瘤 • 星形细胞瘤（低度恶性） • 恶性星形细胞瘤（间变性星形细胞瘤） • 胶质母细胞 • 临床称后两种为恶性胶质瘤，占原发脑 瘤35-45%，胶母占恶性胶质瘤的85%（ 国外） 恶性胶质瘤 • 临床表现 肿块效应 局部功能障碍 癫痫 • 诊断 CT/MRI：占位、水肿、坏死、出血、 囊变、边界不规则、 恶性胶质瘤 • 治疗 1 手术：提供病理诊断、尽可能切除缓 解颅压、切除体积与生存时间成正比 2 立体定向活检术：难以手术 部位深在 明确复发/坏死 影像疑为进展 3 放射治疗 术后放疗 单纯放疗 挽救 放 疗 恶性胶质瘤 • 标准放疗靶区设定及剂量: 术前MRI增强病灶边缘外放2.5cm- 3cm,DT50Gy，缩小外放1cm，加量至60GY ，常规分割。
• 射野设计： 6-8MV X线照射 一侧+顶野； 两野+楔形板技术；三野用于中线部位病变； 恶性胶质瘤 • 三维适形放射治疗：比常规外放疗能使 30%正常脑组织免受或少受照射 • 三维适形调强放射治疗：保护正常组织 更具优势适合缩野后推量照射 • 立体定向放射外科（X刀或伽玛刀）： 残存、复发病灶治疗 低度恶性星形细胞瘤 • 多为2级、毛细胞星形细胞瘤分为1级 • 4亚型：纤维型、原浆型——“标准型” 50%转为恶性星型细胞瘤 肥胖细胞型通常转变为恶性星型细胞 毛细胞性星形细胞瘤很少恶变，见于10 -20岁 • 病理形态相似，生物行为和预后相差大 低度恶性星形细胞瘤 • 临床表现：癫痫— 较好生存期 渐近性颅压高症、定位体征 功能丧失—预后差 • 诊断：CT / MRI + 临床症状 低度恶性星形细胞瘤 • 治疗：未完全切除者术后放疗有利 1 完全切除、近全切除的毛细胞星形细 胞瘤或 I 级星形细胞瘤不作术后放疗 2 次全切除术后/活检术后-立即放疗或 密切观察，进展-放疗 3成人全切后多数主张放疗 4儿童毛细胞型星形细胞瘤完全切除不 放 疗 低度恶性星形细胞瘤 • 放疗： 靶区设定：肿瘤外放2cm正常脑组织 三维适形计划，减轻晚期放射性脑损伤 剂量：54-59.4Gy,1.8-2Gy/日,5次/周 • 预后:手术+放疗 5年 50-79%,10年 30- 67%; 年轻、状况良好、完全切除/切除 越完全、毛细胞性星形细胞瘤/生长不 活跃者预后好 少枝胶质瘤 • 病理：低度恶性和间变性二级分类 多数混有星形细胞瘤或室管膜成分 其复发常因含有间变性星形细胞瘤和间 变性多性胶质瘤 • 临床表现：长期慢性病史7-8年；70- 90%以癫痫为最常见症状 • 诊断：钙化为特征，CT优于MRI 少枝胶质瘤 • 治疗 1 手术 首选 2 放疗：病灶大、未完全切除、症状未 缓解—术后放疗；恶性/混合性恶性少 枝胶质瘤—常规术后放疗；完全切除的 低度恶性少枝胶质瘤—不必放疗，观察 。
少枝胶质瘤 • 放疗计划 低度恶性：肿瘤边缘外放2-2.5cm=PTV 54Gy/30f/5w, 1.8-2Gy/f. 恶性/混合恶性:肿瘤边缘外2.5- 3cm=PTV 59.4-60Gy/30f/6w, 1.8~2Gy/f. 少枝胶质瘤 • 预后:根据St.Anne-Mato system 病理中位生存率 5年生存率 10年生存率 I~ II9.8年73%49% III~IV4.6年45%26% 混合型低 度恶性~ 7年63%33% 脑干肿瘤 • 病理特点：局限型、 外生型—毛细胞 性 颈髓型 — 星形细胞瘤 、神经节细胞性 神经胶质瘤 弥漫浸润型—恶性度高，病程短 • 治疗：局限型、囊肿形、 外生型、颈 髓型首选手术；部分局限型、弥漫浸润 型难以手术 脑干肿瘤 • 放疗：外放、SRS、组织间植人放射源 术后放疗：恶性、恶性倾向、未切净 术后复发（外生形）不能二次手术的可 提供放疗 弥漫型 活检必要 放疗为主 靶区设定：外放1cm，Dt50Gy • 预后 弥漫型疗后70%改善 ，少于10%的患者生存 超过2年 原发性中枢神经系统恶性淋巴瘤 • 概况 近20年由原不到2%（颅内肿瘤）增加 3~10倍。
与免疫功能低下有关 好发部位：幕上、脑室旁、小脑、脑干 多发病灶25~50%，在爱滋病人60~80% CSF（+）在普通患者2/3，在爱滋病人 几乎100% 原发性中枢神经系统恶性淋巴瘤 • 病理：非霍奇金淋巴瘤 以B细胞来源为 主 主要高度恶性大细胞和小无裂细胞 大细胞免疫母淋巴瘤最为常见的亚型 • 诊断：MRI为主要方法，能手术或立体 定向取得活检，明确病理诊断最理想 原发性中枢神经系统恶性淋巴瘤 • 治疗 外科：明确诊断 激素：高度疑为恶性淋巴瘤未取活检前 不用使用后90%明显改善CT/MRI 显示肿瘤消失 放疗：全脑DT40-45GY，缩野加量 10~20GY，SRS加量更后好 原发性中枢神经系统恶性淋巴瘤 • 眼部受侵：DT不超过50GY • 全脊髓照射：MRI（+）或CSF（+）者 应行全中枢轴照射 • 化疗 先化疗后放疗 能延长生存 MTX、VCR、PCB、 BCNU、CCNU、 Ara—C 原发性中枢神经系统恶性淋巴瘤 • 预后差:年龄大于60,KSP小于60 脊髓受侵多发病灶 方案中位生存期 5年生存率 不治疗 单纯手术 发病至死亡 0.9~4.6月 单纯放疗12~20月3~4% 放疗+化疗33~42月 室管膜瘤 • 发病率 占儿童脑瘤6-10%， 占椎管内肿瘤30 -50% 5年生存率 60-70% 椎管内乳头状室管 膜瘤5年生存率 90-100% • 病理 1/3幕上 2/3幕下 依次4脑室 侧~ 3~导水 管 椎管内腰骶部多见 颈部次之 80% 良性—室管膜瘤 20% 恶性—间变性室 管膜瘤 、室管膜母细胞瘤 CFS播散率10% 室管膜瘤 • 诊断 局部定位体征 颅高压征 影像学脑积水 • 中枢神经系统分期检查 1.术前全脊。