晕 厥,第一部分:晕厥一般概念,,什么是晕厥?,,突发、短暂的意识丧失伴晕倒 — 突然脑灌注不足 与猝死的不同能—“醒过来”,发病机制 短暂的脑缺血 任何原因导致的脑血流中断6-8秒或收缩压突然下降至60mmHg以下 脑组织毛细血管内氧浓度低20%以上，不能维持觉醒状态，即可发生晕厥,临床症状四大特点,自发的意识丧失 快速性 有先兆 自限性、完全恢复（与猝死的差别）,Framingham研究：男性发生率为3％，女性发生率为3.5％，75岁以上的老年人中的发生率为6％ 欧洲大约有 150万严重晕厥患者 美国大约有1000万的晕厥患者，每年有50万新发病例,晕厥：一个严重的临床问题,发生率不低!,晕厥：一个严重的临床问题,占全部住院病人的1- 3% 占急诊病人的3-5％ 30%反复发作 死亡率 7% 9％～34％为心脏原因引起，严重者可导致猝死，一年内的死亡率为30％ 近50％ 未能明确诊断，未给予有效治疗,常见并危险!,,,,,晕厥原因(晕厥门诊),体位性,心律失常,心肺器质病变,,,,,,*,,1 血管迷走神经性 颈动脉窦 反射异常 咳嗽 排尿后,2 药物诱发 肾衰,3 缓慢性 病窦 房室传导 快速性 室速 室上速 长QT间期综合征,4 主动脉狭窄 肥厚梗阻性心肌病 肺动脉高压,5,脑血管病变,神经介导,不明原因 = 18%,56%,2%,20%,3%,1%,Alboni P, et al. JACC 2001; 37: 1921-1928,脑血管窃流综合征 一过性脑缺血脑缺血 癫痫,晕厥的分类,反射性(神经介导性晕厥) 1.血管迷走神经性晕厥 情绪介导，如恐惧、疼痛、晕血 直立性体位介导 2.情境性晕厥 咳嗽、打喷嚏 胃肠道刺激(吞咽、排便、腹痛） 排尿（排尿后） 运动后 餐后 其他（如管弦乐吹奏、举重） 3.颈动脉窦晕厥 4.不典型（没有明显诱因）,直立性低血压晕厥 1.原发性自主神经调节失常 单纯自主神经调节失常、多系统萎缩、伴有自主神经功能障碍的Parkinson”s病、Lewy体痴呆 2.继发性自主神经调节失常综合征 糖尿病性神经病变、淀粉样变、尿毒症、脊髓损伤 3.药物诱发的直立性低血压 酒精、血管扩张剂、利尿剂、吩噻嗪、抗抑郁药 4.血容量不足 出血、腹泻、呕吐等,心源性晕厥 1.心律失常性晕厥 （1）心动过缓：窦房结功能障碍（包括慢快综合征）、房室 传导系统疾患、植入抗心律失常器械（起搏器、ICD）功能障碍 （2）心动过速：阵发性室上性心动过速和湿性心动过速（原发、继发于结构性心脏病或离子通道病） （3）药物介导的心动过缓和心动过速 2. 器质性疾病 （1）心脏性：心脏瓣膜病、急性心肌梗死或缺血、梗阻肥厚型心肌病、心房粘液瘤、心包疾病或心脏压塞、先天性冠脉异常、人工瓣膜异常 （2）其他：肺栓塞、急性主动脉夹层、肺动脉高压,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,65 years n=607,65 years n=684,13%,43%,3%,17%,24%,30%,23%,10%,18%,19%,心源性 血管迷走性 中枢神经系统 未明原因的 其他,,,,,,对心脏科医生的重要性,正常窦性心律 58%,心动过缓 36%,心动过速 6%,对电生理医生的重要性,近50％ 未能明确诊断，未给予有效治疗,第二部分: 晕厥诊断,神经科医生,心脏科医生,初步诊断 病史、体检、ECG 、BP 实验室检查 Holter、Loop、HUT 危险性评价,诊断及评价,晕厥过程描述 本人及目击者 发作方式 发作持续时间 姿势 伴随症状 后果,病史—问什么 ECG,正常与否? 急性心梗 严重心动过缓及长间隙 房室传导及束支传导阻滞 心动过速(室上速, 室速) 预激综合征, LQT,诊断及鉴别诊断,诊断的“金标准” 在自发症状时记录到症状相关 ECG 可做出初步诊断,诊断及鉴别诊断,各种检查方法诊断率,The First Clinical College of Harbin Medical University,直立倾斜试验（tilt table test,TTT） 是诊断VVS的重要手段； 包括被动TTT和药物激发TTT。
Diagnosis,The First Clinical College of Harbin Medical University,停用β受体阻滞剂和α受体激动剂，禁食6～8h， 仰卧至少5min； 迅速将倾斜台转至60～80°，头高斜位(5s)，观察BP、HR变化，直至出现晕厥或达45min 基础TTT阴性反应，行药物激发试验被动TTT,The First Clinical College of Harbin Medical University,异丙肾上腺素： 基础试验结果阴性，迅速恢复平卧位休息10min，静滴异丙肾上腺素（3μg/min）待HR增至100～120bpm； 将床倾斜至60～80°，直至出现阳性反应或药物达最大浓度(5μg/min)如持续10～15min无阳性反应为阴性药物激发试验,The First Clinical College of Harbin Medical University,基础试验结果阴性，倾斜床维持在60～80°，给病 人舌下含硝酸甘油0.2mg，出现阳性反应终止试验，若 持续20min无阳性反应为阴性硝酸甘油：,The First Clinical College of Harbin Medical University,倾斜过程中出现晕厥或晕厥先兆，并伴有以下情况之一： BP下降（收缩压降低50%或≥70mmHg） 心动过缓 (HR50bpm、交界区心律持续10s、窦性 停搏≥3s或HR下降超过倾斜位最大HR的30%),阳性标准：,The First Clinical College of Harbin Medical University,①、倾斜角度、持续时间及药物激发等细节问题上 尚未完全统一； ②、敏感性较低，药物激发虽能提高敏感性，但特 异性降低；,TTT局限性：,The First Clinical College of Harbin Medical University,Kapoor等报道： 基础TTT诱发VVS的阳性率为49%；结合异丙肾上腺素静脉滴注的阳性率为66%。
国内结果显示： 基础TTT特异性可达90%，阳性率约30%～50%；药物激发能提高敏感性达70%，但假阳性率高达50%The First Clinical College of Harbin Medical University,③、TTT诱发晕厥时的血流动力学、ECG改变与临 床晕厥状况是否吻合尚不肯定； ④、TTT通常是安全的,但对反应严重患者,特别 是心脏抑制型病人有一定的风险, 心室颤动 和猝死虽罕见，但有报道心脏电生理检查,有用有限的评价方法 对器质性心脏病更有意义 SHD 50-80% 无 SHD 18-50% 对心动过缓意义不大 ACC/AHA/NASPE: Class I 指征: 合并器质性心脏病不明原因晕厥,有意义的指标,诱发出单形室速 诱发出 SVT 伴低血压 SNRT 3000 ms or CSRT 600 ms HV interval ≥ 100 ms 心房起搏诱发结下阻滞,脑电图,非一线选用 鉴别晕厥和癫痫 癫痫 —发作间期也有异常 晕厥—正常,不明原因晕厥,仍然有死亡及损伤的危险 生活质量下降 反复就诊/诊断、就诊/诊断30,,,不明晕厥 病史+体检+心电图,耳鼻喉检查,内分泌检查,神经系统检查 头颅CT 经颅血管超声 MRI EEM,心血管病性晕厥 Holter ELR/ILR 倾斜试验 UCG 冠脉造影 运动试验 晚电位,,,,,,,,,危险程度评估,高危人群 心脏源性 –独立高危因素 SCD危险性高于非心脏源性、原因不明 一年死亡率18-33% （非心脏0-12%、原因不明6% ） 合并器质性心脏病,神经源性—预后好但反复发作/就诊 反复发作性—并不代表预后差 老年人主要看是否合并心脏病,危险程度评估,第三部分 晕厥治疗,晕厥治疗,一旦明确诊断，治疗具有针对性 目标 降低死亡率 预防复发 改善生活质量 不明原因晕厥，治疗目标不清楚有争议 病人教育,器质性心脏病 流出道梗阻 泵衰竭 心包压塞 主动脉夹层 电生理异常 特殊类型 神经系统病变,,,,,,,窦房结功能障碍(98-02),I 类适应证 窦房结功能不全，有症状，并有与心动过缓有关的证据，某些病人心动过缓与常规量药物有关 有症状变时性功能不全 II 类适应证 IIa类： 有自发窦房结功能不全或因常规量药物有关，心率 40 bpm，但症状和心动过缓之间的关联不明显 不明原因晕厥，经电生理捡查发现窦房结功能不全(C) IIb 类：心率经常 40 bpm(原为30, C)，病人于清醒时有轻微症状,,症状(晕厥),症状(晕厥),,,,,,双束支和三束支阻滞（慢性）--适应证(98-02),,I 类适应证 间歇 IIIº 房室阻滞(B) IIº II 型房室阻滞(B) 交替性束支阻滞(C) II 类适应证 IIa类： 晕厥不能表明由房室传导阻滞引起的，但其他可能的原因已被排除，特别是室速(B) HV 间期延长 ( 100 毫秒) (B) 起搏引起的非生理性的希氏束下阻滞(B),,症状(晕厥),,症状(晕厥),,,,,,ICD-- 适应证(98-02),,I类适应证 因室速、室颤引起的心脏骤停，除外暂时性、可逆性原因(A) 自发性持续性室速 合并器质性心脏病(B) 不明原因的晕厥, 合并电生理诱发出持续性VT, 血流动力学不稳定，药物无效、不能耐受(B) 非持续性室速, 有冠脉疾病, 心梗病史、合并左室功能低下, 电生理检查诱发出持续性VT/VF, I类抗心律失常药不抑制 (B A) 自发性持续性室速， 无器质性心脏病，其它治疗困难(C),,,,,,,,,,ICD--适应证(98-02),,II类适应证 IIb 临床推测心脏停跳是由于VF引起, 而由于其它原因不能行电生理检查(C) 等待心脏移植，因室速产生严重症状(晕厥)(C) 家族性或遗传性的高危状况导致致命性室性心动过速如长QT综合征、肥厚性心肌病(B) 非持续性室速，合并冠脉疾病, 心梗病史、左室功能低下者, 电生理检查诱发出持续性VT/VF(B) 不明原因晕厥，心功能低下，电生理检查诱发出室性心律失常(C),,,,,,,,,ICD-- 适应证(98-02),,II类适应证 IIb 不明原因晕厥，家族中有猝死史，合并RBBB+ST抬高(Brugada)(C) 晕厥合并进展型器质性心脏病，病因难定(无创、有创)(C) 晕厥合并进展型器质性心脏病，病因难定(无创、有创)(C,,,,,第四部分：特殊类型晕厥,神经介导性晕厥 Neurally-Mediated Reflex Syncope (NMS),神经介导性晕厥 (NMS),分类 血管迷走性晕厥(VVS) 颈动脉窦过敏综合征 (CSS) 场景性 晕厥 排尿性、咳嗽、吞咽、见血 机制 基本机制: 不当的、过强的神经反射 临床 机制 :,心率减慢 血压下降,,神经介导性晕厥,CSS,VVS,,,,,类型: - 心脏抑制型 - 混合型,类型: - 血管抑制型,,类型: - 心脏抑制型 - 混合型,,,,,80%,20%,25%,75%,CSS and VVS神经反射分类/分型,起搏治疗,,,,,,占晕厥总数的26%,60%,40%,颈动脉窦按摩(CSM),先右后左 按摩而不是阻断 按摩时间5-10秒 立位或卧位 记录心电及血压,3秒长间隙 50mmHg收 缩压下降 症状,,+,血管迷走性晕厥,可通过倾斜试验诊断，阳性率为50％，特异性为90％ ，异丙肾可提高诊断率 低血压、心动过缓、心脏停跳 75% 的患者为心脏抑制型和混合型 已有研究显示在部分患者起搏治疗有助益,神经介导性晕厥的特点,分类 VVS CSS 发作。