健康扶贫帮扶表姓 名性 别 出生日期 证 件 号 人员状态所在户家庭类型所在户计划生育类型劳动技能医疗保障电子健康档案脱贫状态施策落实情况疾病确诊信息疾病序号摸底疾病分类确诊疾病确诊医院疾病代码疾病名称确诊时间疾病确诊 疾病代码疾病名称二级名称救治种类属地医院级别医院类别一 二 三 治疗反馈信息疾病名称治疗时间治疗机构名称属地级别类别保障政策治疗方式治疗效果治疗总费用（元）总计自付新农合大病保险商业保险医疗救助临时救助慈善救助扶贫资金救助其他填报人： 单位： （1县 2乡3村）联系： 审核人： 单位： （1县 2乡3村）联系： 填报说明一览表序号项目名称选项内容填报说明1基本信息姓名请检查花名册中信息，如基本信息有误请按照摸底时要求更正，并直接填入2性别3出生日期4证件号5人员状态1 有此人 2无此人 若死亡，此处选有此人填报疾病确诊信息，且疾病确诊选择：3死亡6所在户家庭类型 01一般贫困户 02低保户 03五保户04低保户贫困户 05一般农户 06五保贫困户7所在户计划生育类型01独生子女户 02双女户03计划生育特殊家庭 09其他8劳动技能1 普通劳动能力 2 技能劳动能力 3 丧失劳动能力 4无劳动能力9医疗保障1新农合（城乡居民医疗保险） 2大病保险 3商业保险 4其他若医疗保障均没有，可空填；若同时享有多种保障，可多选。
例如：同时享有四种保险，则填1，2，3，410电子健康档案1有 2无11脱贫状态1 已脱贫（国家扶贫办反馈）2已脱贫（当地扶贫办反馈）3 未脱贫12施策落实情况1健康专项帮扶措施到位（治疗效果=1治愈 2施救到位-病情好转 3施救到位-长期康复治疗 4死亡）2健康专项帮扶措施实施中（治疗效果=5治疗中）3健康专项帮扶措施未到位 4无经确认某人为健康，疾病确诊信息表中的疾病确诊=4 健康，施策落实情况为4无13疾病确诊信息疾病代码根据花名册填入 2016年“因病致贫、因病返贫”摸底调查中所填报的疾病分类情况；具体参见附件114疾病名称具体参见附件115确诊时间确诊时间必须晚于扶助对象的出生日期，且早于当前时间16疾病确诊1需治疗 2未施救前-已治愈 3死亡 4健康若选2、3、4，则无需填写后续确诊和治疗信息(填报人、审核人信息仍需填入)17疾病代码填入相关医疗机构确诊结果；具体参见附件118疾病名称具体参见附件119二级名称具体参见附件120救治种类1 大病集中救治 2慢性签约服务管理 3兜底保障即三个一批请参照相关文件21属地 1县域 2县外22医院级别1 三级医院 2 二级医院 3 一级医院 4 社区卫生服务中心 5 乡镇卫生院 6 村医务室23医院类别1 综合医院 2 中医医院 3中西医结合医院 4民族医院 5专科医院（包括：专科疾病防治院、妇幼保健院和疗养院）6护理院参照卫生统计年鉴24治疗反馈信息疾病名称必须与疾病确诊信息中的疾病名称对应一致。
25治疗时间必须是2016年当年的治疗时间26治疗机构名称填入治疗机构全称27属地 1县域 2县外28级别1 三级医院 2 二级医院 3 一级医院 4 社区卫生服务中心 5 乡镇卫生院 6 村医务室29类别1 综合医院 2 中医医院 3中西医结合医院 4民族医院 5专科医院（包括：专科疾病防治院、妇幼保健院和疗养院）6护理院30保障政策1新农合 2大病保险 3商业保险 4医疗救助 5临时救助 6 慈善救助 7扶贫资金救助 8其他 9无若没有保障政策，可空填；若同时享有多种保障政策，可多选例如：同时有新农合、大病保险，则填1、231治疗方式1手术治疗 2药物治疗 3手术转药物治疗 4其他32治疗效果1治愈 2施救到位-病情好转 3施救到位-长期康复治疗 4死亡 5治疗中33治疗费用总计根据实际发生的费用填报，费用精确到元；如未发生费用，不填此部分若各类医疗保险还未报销，则暂时都归为自付；待帮扶到位时，必须结清治疗费用（报销后可以通过填报负数，冲抵之前费用）此部分是考核内容，如有费用发生，必须填报。
34自付35新农合36大病保险37商业保险39医疗救助40临时救助41慈善救助42扶贫资金救助 43其他44填报及审核信息填报人联系：11位号码，或者座机号（格式为：区号-座机号码）；注意：填报人与审核人不能是同一人45单位1县 2乡 3村46联系47审核人48单位1县 2乡 3村49联系附件1 “三个一批”是根据《健康扶贫工程“三个一批”行动计划》文件整理，其中：重病兜底保障一批：对医疗费用个人支付金额单次或年累计超过 3000 元的、患有重病的因病致贫因病返贫贫困户实行兜底保障政策45个重点病种二级名称及与救治种类（三个一批）对应关系45个重点病种一级代码、名称45个重点病种二级代码、名称疾病确诊表—救治种类与疾病关于对照表即三个一批一级代码一级疾病名称二级代码二级疾病名称大病集中救治慢病签约服务重病兜底保障01慢性阻塞性肺气肿 0101慢性阻塞性肺疾病急性加重期02尘肺√03先天性心脏病0301儿童房间隔缺损√0302儿童室间隔缺损√0303儿童先天性动脉导管末闭√0304法洛四联症√0305儿童先天性肺动脉瓣狭窄√0306儿童完全性房室隔缺损√0307完全性肺静脉异位引流（肺静脉连接完全异常）√0308完全性大动脉转位√04急性心肌梗塞0401急性ST段抬高心肌梗死√0402非ST 段抬高型急性冠状动脉综合征√05风湿性心脏病0501风湿性二尖瓣狭窄√06心肌病0601肥厚性梗阻型心肌病√07肝硬化0701肝硬化腹水√0702肝硬化并发肝性脑病√0703肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张出血√0704失代偿肝硬化√08肾炎0801Goodpasture综合征√0802急性间质性肾炎√0803急性肾小球肾炎√0804新月体肾炎（急进性肾炎综合征）√0805慢性肾炎综合征√0806IgA肾病√0807抗肾小球基底膜病√09肾病综合症√10终末期肾病1001终末期肾脏病行自体动脉-静脉内瘘成型术√1002终末期肾脏病常规血液透析治疗√11脑血管病1101脑出血√1102高血压脑出血√1103急性脑梗死√1104颈动脉狭窄--颈内动脉重度狭窄√1105颈动脉狭窄--颈动脉狭窄√1106颅内静脉窦血栓形成√1107大脑中动脉动脉瘤病情处于非急性期√1108颈内动脉动脉瘤非急性期√12老年痴呆（阿尔茨海默病）√13帕金森病√14糖尿病14011型糖尿病（不伴急性并发症）√14022型糖尿病√1403糖尿病视网膜病变√15苯丙酮尿症1501儿童苯丙酮尿症√1502其他16类风湿性关节炎1601严重类风湿关节炎√17系统性红斑狼疮√18关节病（髋、膝）1801股骨头坏死行全髋关节置换术√1802髋关节发育不良继发骨关节炎或髋关节高位脱位行全髋关节置换术√1803髋关节骨关节炎（原发性或继发性）行全髋关节置换术√1804重度膝关节骨关节炎行全膝关节置换术√1805股骨颈骨折行髋关节置换术√1806膝关节膝内翻畸形行胫骨高位截骨术√1807膝关节骨关节炎行关节镜下清理术√19强制性脊柱炎√20白血病2001儿童急性淋巴细胞白血病√2002儿童急性早幼粒细胞白血病√2003成人Ph+急性淋巴细胞白血病√2004成人Ph-急性淋巴细胞白血病√2005成人急性早幼粒细胞白血病√2006急性髓性白血病√2007慢性髓性白血病√2008慢性淋巴细胞白血病-初治成人患者√21血友病√22地中海贫血2201中间型地中海贫血 √2202重型-地中海贫血√23老年性白内障√24先天性唇腭裂2401唇裂√2402腭裂√25青光眼2501原发性开角型青光眼√2502原发性闭角型青光眼√。