2023 年 NCCN 卵巢癌指南 V1 更：一线维持治疗和初治晚期卵巢癌淋巴结处理〔全文〕由 NCCN 所属机构的 29 位妇瘤医生等组成的卵巢癌专家组，于 2023 年2 月 26 日推出 2023 年第一版的卵巢癌〔包括输卵管癌和原发性腹膜癌〕临床实践指南其实，这是 2023 年的其次次修订了，上一次是在一月份， 只是大幅度修改争论局部内容，距离上次修订已时隔三年多，照旧标注为2023 指南NCCN 卵巢癌指南一般可以划分为两大局部，第一局部是流程图〔笔者认为暂且可以如此称之，由于文中似乎无此提法〕，其次局部为争论局部本次更主要在流程图局部主要涉及上皮性卵巢癌初次治疗后维持治疗、初次手术时晚期卵巢癌淋巴结的处理等关于 PARP 抑制剂的维持疗法，在系统疗法局部增加了 PARP 抑制剂(PARPi)维持治疗原则内容NCCN1.2023 版卵巢癌指南自 2.2023 版的更内容包括：前言•将“紫杉醇 175/卡铂”更改为“紫杉醇/卡铂每 3 周”•将“同源重组缺陷”更改为“同源重组〔HR〕状态”OV-1•检查，第六项公告更改：评估精神状态和养分状态•脚注修改：除非禁忌，承受口服和 IV 造影的影像学检查〔OV-3、OV-5、OV-6 亦如此；LCOC-9 和 LCOC-12 上的脚注 t〕•脚注 c 补充：假设担忧转移性或播散性疾病，胸部 CT 更好•脚注 f 修改：胚系和/或体系 BRCA1/2 状态指导维持治疗〔OV-2，OV-3 亦如此〕•脚注 g 修改：在没有 BRCA1/2 突变的状况下，同源重组〔HR〕缺陷〔HRD〕 状态可能会供给有关 PARP 抑制剂治疗〔PARPi〕治疗〔2B 类〕获益程度信息〔参阅 OV-B〕〔在 OV-2，OV-3，OV-5 亦如此〕OV-3•结果修改：➢ 检查工程中没有证据显示残留疾病〔疑似 I A-B 期〕➢ 检查工程中没有证据显示残留疾病〔疑似 ICII -IV 期〕➢ 添加链接到 LCOC-2 和 LCOC-7 癌肉瘤和卵巢交界性上皮性肿瘤。
少见卵巢癌〔Less Common Ovarian Cancers，LCOC〕”•初次治疗修改：➢ 疑似 I 期：假设考虑观看或为指导系统治疗打算，考虑手术分期〔假设以前没有实施〕➢ 疑似 II-IV 期：假设以前没有实施，考虑手术分期，以指导系统治疗打算•增加脚注 r：尽管没有证明全面的手术分期可改善没有残留疾病证据患者的存活率，但对确定最适宜的术后治理选项〔包括选择关心和维持疗法〕 可能重要OV-4• II–IV 期初化次疗/初次关心疗法➢ 删除公告：按肿瘤反响和选定患者的潜在可切除性所示完成手术➢ 在初次化疗/初次关心疗法后，进展修改：考虑 供给病症治理和最正确支持性护理OV-5•“完全临床缓解”改为“完全反响”：“局部缓解”改为“局部反响”•在初次治疗过程未使用贝伐单抗、胚系或体系 BRCA1/2突变和 CR/PR：➢ 选项修改：仅对II 期〔假设 CR〕考虑观看•使用贝伐单抗作为初次治疗的一局部， BRCA1／2 野生类型或未知和CR/PR：➢ 增加分支，以区分“HR 无缺陷〔proficient〕或状态未知”和“HR 缺陷” 维持治疗选项•补充脚注 v：II-IV 期高级别或 2/3 级子宫内膜样癌的初次治疗后建议； 考虑对 BRCA1／2 突变的透亮细胞癌或癌肉瘤OV-6•检查工程，公告删除：依据指征胸部 X 线检查OV-7•疾病状态，增加“铂耐药病变”和“铂敏感病变”标题〔OV-8 亦如此〕•增加脚注 ff：铂敏感和铂耐药性病变的定义是是不准确的〔imprecise〕；在确定治疗选项时，应运用临床推断和并有灵敏性〔OV-8 亦如此〕•增加脚注 gg：关于复发/持续 LCOC 初次和维持治疗，数据是有限的〔也在 OV-8 上〕•铂敏感性病变的治疗移到 OV-8OV-8•维持治疗，公告修改：PARPi 治疗，假设以前未曾使用〔对BRCA 突变携带者，类别1〕 考虑尼拉帕利或奥拉帕利或鲁卡帕利•修改脚注 mm：PARPi 选项包括尼拉帕利、奥拉帕利或鲁卡帕利。
对于已完成二线或更多线铂基治疗的铂敏感病变患者...少见卵巢癌〔Less Common Ovarian Cancers ， LCOC 〕LCOC-2•删除：如以前未做，考虑手术分期• II-IV 期，增加关心治疗后：假设BRCA1/2突变，考虑维持治疗〔初次治疗之后〕〔见 OV-5〕〔LCOC-3 亦如此〕•修改监测/随访：监测/随访〔包括肿瘤检测〕和复发治疗〔见 OV-6〕〔LCOC-3 至 LCOC-6 亦如此〕•增加脚注：➢ g：假设以前未实施，考虑手术分期和残留病变切除〔见 OV-3〕〔LCOC-3 至 LCOC-6 亦如此〕➢ h：假设以前未进展，考虑胚系和体系检测〔参见 OV-B〕〔LCOC-3 至 LCOC-6 亦如此〕➢ i：胚系和体系 BRCA1/2状态为维护治疗供给信息在没有 BRCA1／ 2 突变的状况下，〔 HR〕状态可能会供给 PARPi 治疗获益程度的信息〔LCOC-3 亦如此〕➢ j：关于复发/持续 LCOC 初次和维持治疗，数据是有限的〔LCOC-3 至LCOC-6 亦如此〕LCOC-5• IC 期，关心系统疗法➢ 增加化疗后：维持激素治疗〔2B 类〕或观看〔LCOC-6 亦如此〕•增加脚注：➢ l：建议全部子宫内膜样癌患者进展 MSI/MMR 检测➢ m：激素治疗方案包括：芳香化酶抑制剂〔阿那曲唑、来曲唑、依西美 坦〕、醋酸亮丙瑞林、三苯氧胺〔LCOC-6 亦如此〕LCOC-8•修改：假设以往未做，胸部／腹部／盆腔增加 CTLCOC-10•脚注 v 修改：假设初始上升，对颗粒细胞瘤应随访抑制素水平〔2B 类〕LCOC-12•将“干细胞移植〔 stem cell transplant ，SCT〕”改为“造血细胞移植〔hematopoietic cell transplant，HCT〕”〔LCOC-A 亦如此〕LCOC-A•页面移动，以前为 OV-C〔9 of 10〕•删除脚注：关于这些 LCOC 的初次系统治疗的数据有限LCOC-B•页面移动，以前为 LCOC-13•恶性生殖细胞肿瘤，非无性细胞瘤➢ 影像学检查修改：◊第 1 年：前后〔PA〕和侧位胸部 X 光片和胸部/腹部/盆腔 CT〔每 3-4 个月〕◊第 2 年：前后〔PA〕和侧位胸部 X 光片和胸部/腹部/盆腔 CT〔每 4-6 个月〕OV-A〔2 of 4〕•修改第一个子标题：诊断的浸润性上皮性卵巢癌明显局限于卵巢或盆腔〔明显IA -IIA 期〕•修改其次个子标题：诊断的浸润性上皮性卵巢癌侵害盆腔和上腹部〔≥ IIB 期〕➢ 修改其次项公告：在术前影像或手术中探查可疑和/或肿大淋巴结，如 果可能应切除➢ 删除公告：盆腔外肿瘤结节≤2 厘米患者〔假定 IIIB 期〕应进展前述的双侧盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除➢ 增加文献〔就是耳熟能详的 LION 试验，笔者注〕：Harter P, Sehouli J, Lorusso D, et al. A Randomized Trial of Lymphadenectomy in Patients with Advanced Ovarian Neoplasms. N Engl J Med. 2023 Feb 28;380:822-832.OV-A〔4 of 4〕•特别状况➢ 第一项公告修改：“单侧输卵管卵巢切除的保存生育手术与...仍应进展全面的手术分期，以排解隐匿的较高分期疾病，但在儿科、青少年和年轻成 人患者可能会省却……”➢ 其次项公告中补充：假设粘液性组织学类型通过术中冰冻分析证明，又 没有可疑的淋巴结，考虑不做淋巴切除术➢ 第四项公告更改：二次减瘤术：完成初始化疗后超过 6-12 个月复发的卵巢癌患者可考虑进展二次减瘤手术操作， 这些患者有病灶孤立〔或病灶局限〕的病变适合完全切除，并且没有腹水，这些患者是完成初次化疗后 超过6 个月才复发，有良好的精神状态，没有腹水，病灶孤立〔或病灶局限〕的病变适合完全切除。
除了术前影像学之外，腹腔镜检查可用于确定是否可以到达完全切除二次减瘤术可以通开放或微创的方法实施OV-B〔1 of 3〕•公告修改：◊对 BRCA1/2体系突变，其他体系突变〔如NTRK 基因融合〕和肿瘤突变负荷 [tumor mutational burden，TMB]行二代测序 〔NGS〕◊额外检测〔特别是子宫内膜癌〕–用于 DNA 错配修复〔MMR〕蛋白〔MLH1、MSH2、MSH6 和 PMS2〕 的免疫组织化学〔IHC〕或–通过 PCR 的微卫星不稳定性检测◊考虑对同源重组的评价 除了 BRCA1／2 检测之外，还可以考虑评估HR 缺陷状态的其他方法〔基因组不稳定性、杂合性丧失性〕OV-C〔1 of 11〕•诊断的卵巢、输卵管或原发性腹膜癌：第一项公告修改：假设要承受化 疗，应告知患者可获得的不同的初次治疗方案，也就是譬如 IV 化疗……OV-C〔3 of 11〕•增加局部：PARP 抑制剂维持治疗原则PARP 抑制剂(PARPi)维持治疗原则•初次治疗之后➢ 某些诊断的 II-IV 期疾病〔高级别浆液性、 2/3 级子宫内膜样或BRCA1/2 突变透亮细胞癌或癌肉瘤〕患者，假设在手术和铂基一线疗法初次治疗后到达 CR 或 PR，则可能从 PARPi 的维持治疗中获益。
有关PARPi 选项和患者选择标准，请参阅 OV-5➢ II 期疾病和 LCOC 患者初次治疗后使用 PARPi 维持的数据有限•复发后治疗➢ 某些复发性疾病患者假设在铂基复发治疗后到达 CR 或 PR，并且以往在 PARPi 治疗中未进展的患者，在复发治疗后，则可能从 PARPi 的维持治疗中获益有关 PARPi 选项和患者选择标准，请参阅 OV-8•关于 PARPi 的一般信息➢ 对于承受 PARPi 患者，需要认真监测血细胞计数➢ 建议监测肾和肝功能➢ 尼拉帕利需要血压监测，并建议全部其他 PARPi 亦如此➢ 应依据观看到的毒性，维持适当剂量和调整➢ LCOCs 中使用 PARPi 维持治疗的数据有限➢ 更具体的信息，请参阅说明书b 在争论中，对在两年时 PR 的患者连续维持治疗NED，无疾病证据OV-C〔4 of 11〕•第三项公告修改：肿瘤分子检测建议在开头治疗持续/复发性疾病之前进 行请参阅病理学原则〔OV-B〕验证分子测试应使用最的可用肿瘤组织在 CLIA 批准的设施中进展测试建议至少包括： BRCA1/2，以及MSI 或 dMMR，假设以前未检测的话可以考虑对同源重组的评价。
其他体系肿瘤测试可以在医生慎重考虑后实行，以明确是否有 FDA 批准的肿瘤特异性或肿瘤类型无关的靶向治疗选项的基因转变OV-C〔5 of 11〕•低级别浆液性〔IC 期〕/1 级子宫内膜样〔IC 期〕以下激素治疗方案从“其他推举”移到“首选方案”：芳香化酶抑制剂。