DZ/T XXXXXXXXX 12 附 录 A（规范性）地质文化村（镇）筛查表 地质文化村（镇）筛查表见表A.1表 A.1 地质文化村（镇）筛查表 村（镇）名称 省（直辖市、自治区）市（区、县）区（县）镇（乡）村 野外编号 室内编号 区位交通 村（镇）规模 户 居住人口 户籍 人，常住 人 经济情况 上年度村（镇）集体经济收入 万元 是否贫困落后 是 否 基础设施 服务设施 特色资源产业 类型 地质遗迹资源 特色土地资源 地热、矿泉水资源 地质特色产业 特色生物资源 其它 描述 地质环境风险 无 有 描述 自然环境情况 优 良 中等 差 人文资源 物质文化 资源 特色建筑 特色服饰 特色工具 特色产品 其它 非物质文化资源 农耕文化 民俗活动 饮食文化 历史文化 其它 村（镇）规划 无 正在进行 有 规划时间 地质文化产品 无 有 描述 科普与科考活动 无 有 描述 科普解说系统 无 有 描述 自然保护地情况 无 有 名称及距离 其它乡村称号 无 有 名称 政府企业支持 项目名称 资金 万元 发展潜力评价 可行性建议 可行 不可行 建设模式 照片编号、内容及方位 摄像编号及内容 筛查人 审查人 筛查日期 DZ/T XXXXXXXXX 13 附 录 B（规范性）地质文化村（镇）调查用表 地质遗迹资源调查表见表B.1。
表 B.1 地质遗迹资源调查表 村（镇）名称 省（直辖市、自治区）市（区、县）区（县）镇（乡）村 野外编号 室内编号 遗迹名称 遗迹类型 亚类 遗迹坐标 详细位置 交通状况 遗迹出露范围 露头地貌形态描述和性质 地质遗迹特征与参数描述 综合价值 保护利用现状 科学利用建议 照片编号、内容及方位 摄像编号及内容 调 查 人 审 查 人 调查日期 填表说明：遗迹名称：行政村名称+遗迹亚类遗迹类型、亚类：按照地质遗迹调查规范（DZ/T 0303-2017）附录 A 填写遗迹坐标：地质遗迹中心点经纬度坐标详细位置：地质遗迹所处村庄的方位或具体沟谷名称等交通状况：地质遗迹点距最近道路的距离遗迹出露范围：地质遗迹出露的面积DZ/T XXXXXXXXX 14 露头地貌形态描述和性质：露头所处的地貌部位和特征，性质指自然出露或人工揭露地质遗迹特征与参数描述：描述与地质遗迹相关的地层、岩石、地质构造，以及地质遗迹景观组合特征等综合价值：提出地质遗迹的科学价值、美学价值和经济价值等，对等级进行评价保护利用现状：描述地质遗迹的利用状态，如自然出露良好、处于 XX 保护地内、面临工程施工威胁、面临自然风化威胁等。
科学利用建议：提出地质遗迹保护或科学利用建议照片编号、内容及方位：格式如ZP-001，内容（方位）摄像编号及内容：格式如SP-01，内容DZ/T XXXXXXXXX 15 土地资源调查表见表B.2表 B.2 土地资源调查表 村（镇）名称 省（直辖市、自治区）市（区、县）区（县）镇（乡）村 野外编号 室内编号 特色土地资源 坐标 类型 天然富硒土地 富锌土地 其它 面积（亩）有益元素含量（mg/kg）农作物 品种 亩产量（kg/亩）有益元素 有益元素含量（mg/kg）开发利用潜力 开发利用建议 采样内容及编号 土壤 农作物 照片编号、内容及方位 调 查 人 审 查 人 调查日期 填表说明：坐标：土地资源所在位置的中心点经纬度坐标有益元素含量：指土地或农作物种硒、锌等有益人体健康的元素的含量值开发利用潜力：分析并描述土地可作为某种用途（特色农作物种植）进行开发利用的潜力大小开发利用建议：针对土地的可利用性，提出开发利用建议照片编号、内容及方位：格式如ZP-001，内容（方位）DZ/T XXXXXXXXX 16 地热、矿泉水资源调查表见表B.3表 B.3 地热、矿泉水资源调查表 村（镇）名称 省（直辖市、自治区）市（区、县）区（县）镇（乡）村 野外编号 室内编号 坐标 详细位置 交通状况 资源类型 温泉 地热井 天然泉水 矿泉水井 供水水源（生活、生产）特殊元素（离子）及含量（mg/L）PH 水量（m3/s）水温（）利用现状 开发利用建议 采样及编号 照片编号、内容及方位 调 查 人 审 查 人 调查日期 填表说明：坐标：地热、矿泉水资源观测点（出露点）的经纬度坐标。
详细位置：地热、矿泉水资源所处村庄的相对位置或者具体沟谷名称交通状况：地热、矿泉水资源距最近道路的距离特殊元素（离子）及含量：指矿泉水中特殊元素（离子）的含量，如偏硅酸、锶等的浓度利用现状：地热、矿泉水资源的利用方式或程度开发利用建议：提出地热、矿泉水后期开发利用的建议照片编号、内容及方位：格式如ZP-001，内容（方位）DZ/T XXXXXXXXX 17 地质特色产业调查表见表B.4表 B.4 地质特色产业调查表 村（镇）名称 省（直辖市、自治区）市（区、县）区（县）镇（乡）村 产业类型 地质勘查技术 矿产资源开发利用技术 观赏石生产与展销 宝玉石加工与展销 其它 产业规模 年产值（万元）年产量 就业人数（人）产业影响力 产业发展历史 产业特征描述 可持续发展潜力 地学科普、产业文化开发利用建议 照片编号、内容及方位 调 查 人 审 查 人 调查日期 填表说明：产业影响力：地质特色产业在区域或全国的市场占有率、知名度等影响力产业发展历史：产业的起源、发展等历史沿革和重要的大事记等产业特征描述：重点描述观赏石、宝玉石生产加工与展览、地质勘察技术、矿产资源加工利用技术等与地质相关特色产业的工艺特点与流程、工艺设备、上下游产品等。
可持续发展潜力：从环境影响、产品创新性、与周边产业发展的协同性等方面分析产业的发展潜力地学科普、产业文化开发利用建议：提出后期进行地学科普、产业文化开发利用和宣传的建议照片编号、内容及方位：格式如ZP-001，内容（方位）DZ/T XXXXXXXXX 18 自然地理调查表见表B.5表 B.5 自然地理调查表 村（镇）名称 省（直辖市、自治区）市（区、县）区（县）镇（乡）村 地形地貌 气候 特殊气象景观 类型 云海 雾凇 冰瀑 星空 其它 常出现的月份及时段 最佳观赏点位置 坐标 林、草、湿 植被类型 植被覆盖率 分布范围 保护利用现状 水源类型 类别 河流 湖泊 水库 沟塘 溪水 地下水 其它 地理位置 坐标 水质级别 水量 用途 工业 农业 生活 生态 其它 空气质量级别 负氧离子浓度范围 环境舒适度 利用建议 照片编号、内容及方位 调 查 人 审 查 人 调查日期 填表说明：地形地貌：总体所处的地貌形态，海拔高度范围及高差等气候：气候类型、气候特征（冷、暖、干、湿）、光照、气温和降水等植被覆盖率：林地占土地面积的百分比水质级别：类、类、类、类、类等，具体参照GB3838相关分类要求。
空气质量级别：参照HJ 633相关要求负氧离子浓度范围：村（镇）域内负氧离子浓度幅度；单位：个/cm 3环境舒适度：适宜生活或不适宜生活利用建议：是否可以供开发利用及开发利用方式建议照片编号、内容及方位：格式如ZP-001，内容（方位）DZ/T XXXXXXXXX 19 环境地质调查表见表B.6表 B.6 环境地质问题调查表 村（镇）名称 省（直辖市、自治区）市（区、县）区（县）镇（乡）村 野外编号 室内编号 环境地质问题 地质灾害 矿山环境 地方病 水土污染 其它 类型 坐标 地理位置 交通状况 分布范围 威胁对象及范围 防治建议 照片编号、内容及方位 调 查 人 审 查 人 调查日期 填表说明：类型：地质灾害类型、地方病种类等问题类型坐标：环境地质问题调查点的经纬度坐标地理位置：环境地质问题在村庄的方位或具体沟谷交通状况：环境地质问题距最近道路的距离分布范围：环境地质问题分布的面积威胁对象及范围：指环境地质问题可能影响的对象（如居民点、道路、游客等）和距离（或面积）防治建议：提出环境地质问题防治建议等照片编号、内容及方位：格式如ZP-001，内容（方位）DZ/T XXXXXXXXX 20 生物资源调查表见表B.7。
表 B.7 生物资源调查表 村（镇）名称 省（直辖市、自治区）市（区、县）区（县）镇（乡）村 野外编号 室内编号 资源类型 动物 植物 调查点坐标 动物资源 种名 当地俗称 栖息地类型 特征描述 分布区域 植物资源 种名 当地俗称 特征描述 特殊用途 观赏 药用 食材 其它 分布区域 保护级别 保护现状 保护利用建议 照片编号、内容及方位 调 查 人 审 查 人 调查日期 填表说明：调查点坐标：植物的实地调查或观察点经纬度坐标种名：动植物的科学命名当地俗称：地方称谓栖息地类型：动物的栖息场所，如森林、草原、湿地、荒漠、水域、洞穴以及其他特征描述：描述动物的外观特征、生活习性等；描述植物的生长习性、生长环境、形态特征等特殊用途：植物在观赏、药用等方面的用途分布区域：物种在本地区的分布情况保护级别：特色生物资源的保护级别保护现状：特色生物资源目前保护情况保护利用建议：特色生物资源后期保护及开发利用建议照片编号、内容及方位：格式如 ZP-001，内容（方位）DZ/T XXXXXXXXX 21 社会经济调查表见表B.8表 B.8 社会经济调查表 村（镇）名称 省（直辖市、自治区）市（区、县）区（县）镇（乡）村 交通状况 村（镇）规模 居住户数（户）户籍人口（人）常住人口（人）面积（平方公里）人口结构 老龄化情况（60 岁）（人）长寿人口情况（80岁）（人）收入情况 上年度村民人均纯收入（万元）上年度村（镇）集体经济收入（万元）主要收入来源 农业 工业 旅游业 外出打工 其它 基础设施情况 服务设施情况 住宿（家）餐饮（家）其它服务设施 房屋特征 产业 发展潜力 各类设施开发利用建议 照片编号、内容及方位 调 查 人 审 查 人 调查日期 填表说明：交通状况：距离城市的距离和外部交通情况。
基础设施情况：村（镇）内部道路交通、水电、卫生（包括垃圾分类）等情况其他服务设施情况：卫生室、游客中心等数量与规模房屋特征：混凝土楼房、砖瓦房、土坯房等分布及所占比例产业：村（镇）的主要产业及其规模、效益等发展潜力：村镇经济增收、产业发展的潜力评估各类设施开发利用建议：提出后期进一步开发利用、改造、建设的建议照片编号、内容及方位：格式如ZP-001，内容（方位）DZ/T XXXXXXXXX 22 人文资源调查表见表B.9表 B.9 人文资源调查表 村（镇）名称 省（直辖市、自治区）市（区、县）区（县）镇（乡）村 物质文化资源 类型 革命遗址 特色建筑 传统服饰 其它 描述 保护利用现状 非物质文化资源 类型 农业活动 民俗活动 特色饮食 文学作品 民间歌谣 其它 描述 保护利用现状 与自然资源环境的关系 开发利用潜力 保护利用建议 照片编号、内容及方位 摄像编号及内容 调 查 人 审 查 人 调查日期 填表说明：描述：物质文化资源地理位置、交通状况、时代，用途、价值等；非物质文化资源的内容、时代、价值等保护利用现状：人文资源的保护及利用情况与自然资源的关系：人文资源的产生和发展与当地自然资源环境的关系。
开发利用潜力：评价估计可利用的程度和前景保护利用建议：提出保护利用对象和保护利用方式建议照片编号、内容及方位：格式如 ZP-001，内容（方位）摄像编号及内容：格式如SP-01，内容DZ/T XXXXXXXXX 23 附 录 C（规范性）地质文化村（镇）信息采集表 地质文化村（镇）信息采集表见表C.1表 C.1 地质文化村（镇）信息采集表 村（镇）名称 村（镇）编号 所在地 省（直辖市、自治区）市（区、县）区（县）镇（乡）村 坐标（经纬度）E，N，H=是否为村委会（镇政府）所在地 是 否 村（镇）规模 户 户籍人口 人 常住人口 人 上年度村民人均纯收入 万元 上年度村（镇）集体经济收入 万元 耕地面积 亩 人均耕地面积 亩 建设模式 地质+生态旅游 地质+生态农业 地质+自然教育 地质+生态康养 地质+创新创意 地。