一、肺炎概述一、肺炎概述二、肺炎链球菌肺炎二、肺炎链球菌肺炎三、葡萄球菌肺炎三、葡萄球菌肺炎四、其他肺炎四、其他肺炎§常见常见G G- -杆菌肺炎杆菌肺炎§肺炎支原体肺炎肺炎支原体肺炎§病毒性肺炎病毒性肺炎§真菌性肺炎真菌性肺炎主要内容主要内容肺部感染性疾病 肺炎定义肺炎定义1肺肺炎炎概概述述病因与分类病因与分类2诊断要点诊断要点3治疗要点治疗要点4护护 理理5肺部感染性疾病 肺炎定义肺炎定义v属于属于下呼吸道下呼吸道感染感染v包括终末气道、肺泡包括终末气道、肺泡及肺间质的及肺间质的炎症炎症v由由病原微生物病原微生物、、理化理化因素因素等引起等引起肺部感染性疾病 肺部感染性疾病病因与分类病因与分类（一）病因（一）病因：：感染感染（最常见）（最常见） 理化因素、免疫损伤、过敏、药物等理化因素、免疫损伤、过敏、药物等（二）分类：（二）分类： 1、病因分类、病因分类 2、患病环境和宿主状态分类、患病环境和宿主状态分类 3、解剖分类、解剖分类 肺部感染性疾病按病因分类按病因分类（（Classification of Etiology））v细菌性肺炎：细菌性肺炎：需氧需氧G+/G-G+/G-、厌氧杆菌、厌氧杆菌v非典型病原体所致肺炎：非典型病原体所致肺炎：支原体、衣原体支原体、衣原体v病毒性肺炎：病毒性肺炎：冠状病毒、腺病毒等冠状病毒、腺病毒等v真菌性肺炎：真菌性肺炎：白念珠菌、曲菌等白念珠菌、曲菌等v其它病原体所致肺炎：其它病原体所致肺炎：v理化因素所致肺炎：理化因素所致肺炎：放射性、化学性放射性、化学性 肺部感染性疾病按患病环境和宿主状态分类按患病环境和宿主状态分类1）社区获得性肺炎）社区获得性肺炎（（ Community quired pneumoniaCommunity quired pneumonia ,CAP）：）： 在在医院外医院外罹患的感染性肺实质炎症罹患的感染性肺实质炎症,包括包括有明确潜伏期有明确潜伏期的病原体感染而在的病原体感染而在入院后平均入院后平均潜伏期内潜伏期内发病的肺炎。
也成发病的肺炎也成“院外肺炎院外肺炎” v 主要致病菌：主要致病菌：肺炎链球菌肺炎链球菌 肺部感染性疾病按患病环境和宿主状态分类按患病环境和宿主状态分类2）医院获得性肺炎）医院获得性肺炎（（ Hospital acquired pneumoniaHospital acquired pneumonia ,HAP）：）： 指病人在入院时既不存在，也不处于潜伏期，而是指病人在入院时既不存在，也不处于潜伏期，而是在在住院住院48h后发生的后发生的感染，也包括感染，也包括出院后出院后出院后出院后48h48h内内内内所所所所发生的肺炎发生的肺炎发生的肺炎发生的肺炎 v主要致病菌：肺炎球菌、金葡球菌；主要致病菌：肺炎球菌、金葡球菌； 流感嗜血杆菌、流感嗜血杆菌、 铜绿假单胞菌、铜绿假单胞菌、 大肠杆菌、肺炎克雷白杆菌等大肠杆菌、肺炎克雷白杆菌等 肺部感染性疾病按解剖分类按解剖分类(Classification of Anatomy)1）大叶性肺炎（肺泡性肺炎））大叶性肺炎（肺泡性肺炎）2）小叶性肺炎（支气管性肺炎））小叶性肺炎（支气管性肺炎）3）间质性肺炎（肺间质炎症））间质性肺炎（肺间质炎症） 肺部感染性疾病大叶性肺炎大叶性肺炎（肺段、肺叶发生炎变（肺段、肺叶发生炎变--实变，实变，支气管一般不累及支气管一般不累及） 肺部感染性疾病小叶性肺炎小叶性肺炎（病变起于支气管或细支气管，（病变起于支气管或细支气管，累及终末细支气管累及终末细支气管）） 肺部感染性疾病间质性肺炎（间质性肺炎（肺间质肺间质为主的炎症）为主的炎症） 肺部感染性疾病诊断要点诊断要点v1. 诊断肺炎诊断肺炎§症状、体征、症状、体征、BRt、胸部、胸部X线线v2. 评估肺炎的严重程度评估肺炎的严重程度§局部炎症程度局部炎症程度§肺部炎症的播散肺部炎症的播散§全身炎症反应程度全身炎症反应程度v3. 确定病原体确定病原体§痰培养痰培养/血培养血培养/血清抗体血清抗体 肺部感染性疾病我国重症肺炎的诊断标准：我国重症肺炎的诊断标准： ⒈ ⒈ 意识意识障碍。
障碍 ⒉ ⒉ 呼吸频率呼吸频率＞＞3030次次/min/min ⒊ ⒊ PaO2PaO2＜＜60mmHg60mmHg、、PaO2/FiO <300 PaO2/FiO <300 需需机械通气机械通气治疗 ⒋ ⒋血压血压：＜：＜90/60mmHg90/60mmHg ⒌ ⒌ 胸片胸片：示双侧或多肺叶受累，或入院：示双侧或多肺叶受累，或入院4848小时内病小时内病变扩大变扩大≥≥50%50% 6.6.少尿少尿：尿量：尿量<20ml/h,<20ml/h,或或<80ml/4h<80ml/4h或或急性肾衰竭急性肾衰竭需需透析治疗透析治疗 肺部感染性疾病治疗要点治疗要点v抗感染抗感染：： 针对病原体选用抗生素针对病原体选用抗生素 抗生素治疗抗生素治疗48-72h48-72h，对病情进行评价，对病情进行评价v对症、支持治疗对症、支持治疗：： 肺部感染性疾病护理评估与护理诊断护理评估与护理诊断体温过高体温过高发热发热T↑WBC ↑ N ↑身体评估身体评估急性病容急性病容鼻翼煽动鼻翼煽动面颊绯红面颊绯红皮肤干燥皮肤干燥X线：线：肺部浸润影肺部浸润影辅助检查辅助检查与肺部感与肺部感染有关染有关 肺部感染性疾病PC：感染性休克：感染性休克临床依据临床依据高危人群高危人群存在基础疾病存在基础疾病相关因素相关因素 重症肺炎体征重症肺炎体征重症肺炎重症肺炎相关检查相关检查老年人、儿童老年人、儿童、久病体弱、久病体弱 肺部感染性疾病体温过高体温过高—护理措施护理措施v（（1）休息与生活护理：）休息与生活护理：v（（2）饮食与补充水分：）饮食与补充水分：v（（3）降温护理）降温护理：：v（（4）病情观察）病情观察：：v（（5）用药护理）用药护理：： 肺部感染性疾病（（3）降温护理：）降温护理：要点：要点：v以以物理降温物理降温为主为主v以逐渐降温为宜以逐渐降温为宜v防大汗虚脱、受凉防大汗虚脱、受凉 肺部感染性疾病（（4）病情观察：）病情观察：v重点观察重点观察高危人群高危人群：儿童、老年人、久病体弱者：儿童、老年人、久病体弱者v生命体征：生命体征：T、、P、、R、、BP 肺部感染性疾病（（5）用药护理：）用药护理：v观察观察疗效疗效和和不良反应不良反应§青霉素类：青霉素类：过敏过敏§头孢菌素：头孢菌素：发热、皮疹、胃肠反应发热、皮疹、胃肠反应§喹诺酮类：喹诺酮类：胃肠道不适胃肠道不适§氨基糖苷类：氨基糖苷类：肾、耳毒性肾、耳毒性 肺部感染性疾病PC:感染性休克感染性休克—护理措施护理措施v（（1）病情监测）病情监测v（（2）抢救配合）抢救配合 肺部感染性疾病病情监测病情监测生命体征生命体征精神、意识精神、意识皮肤、黏膜皮肤、黏膜出入量出入量实验室检查实验室检查TPRBP！！精神萎靡精神萎靡表情淡漠表情淡漠烦躁不安烦躁不安神志模糊神志模糊苍白苍白发绀发绀尿量尿量！！血气分析血气分析HR湿冷湿冷 肺部感染性疾病抢救配合抢救配合一般处理一般处理补充补充血容量血容量吸氧吸氧纠正纠正酸中毒酸中毒改善改善微循环微循环仰卧仰卧中凹位中凹位保暖保暖安全防护安全防护平衡液平衡液右旋糖酐右旋糖酐血浆血浆/全血全血5%NaHCO3多巴胺多巴胺间羟胺间羟胺积极积极控制感染控制感染广谱强力广谱强力抗生素抗生素 概概 述述1肺肺炎炎链链球球菌菌肺肺炎炎临床表现临床表现2实验室检查实验室检查3治疗要点治疗要点4预预 防防5肺部感染性疾病 v由由肺炎链球菌肺炎链球菌引起引起v约占医院外获得性肺炎约占医院外获得性肺炎的半数以上的半数以上v临床临床起病急骤起病急骤，以，以“高高热热、、寒战寒战、、咳嗽咳嗽、、血痰血痰和和胸痛胸痛”为特征为特征肺部感染性疾病肺炎链球菌肺炎肺炎链球菌肺炎（（Streptococcus Pneumonia）） u病原学（病原学（EtiologyEtiology）） G G 双球菌、不产生毒素双球菌、不产生毒素 致病物质：多糖荚膜致病物质：多糖荚膜u发病机理发病机理（（Mechanism of illness）） 诱因诱因 机体免疫力下降机体免疫力下降肺炎球菌肺炎概述概述淋雨、受凉、醉酒、疲劳、淋雨、受凉、醉酒、疲劳、病毒感染、生活环境拥挤病毒感染、生活环境拥挤 肺炎球菌肺炎症状症状全身感染全身感染中毒症状中毒症状呼吸系统症状呼吸系统症状其他症状其他症状高热高热（稽留热）（稽留热） 畏寒或寒战畏寒或寒战肌肉酸痛肌肉酸痛咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰胸痛胸痛气促紫绀气促紫绀食欲减退食欲减退恶心、呕吐恶心、呕吐腹痛、腹泻腹痛、腹泻肠胀气肠胀气（重症）（重症）临床表现临床表现—症状症状 肺炎球菌肺炎v1 1、急性热病容：、急性热病容：v2 2、胸部体征：、胸部体征：§早期：无异常早期：无异常§进展期：进展期：肺实变肺实变体征体征§消散期：肺部湿啰音消散期：肺部湿啰音临床表现临床表现—体征体征 肺炎球菌肺炎肺实变征肺实变征视视触触叩叩听听病侧病侧呼吸运动减弱呼吸运动减弱语颤增强语颤增强浊音浊音支气管肺泡支气管肺泡呼吸音呼吸音管样呼吸音管样呼吸音临床表现临床表现—体征体征 肺炎球菌肺炎v感染性休克感染性休克（（老年人老年人可见）：可见）：v肺部感染：胸膜炎肺部感染：胸膜炎 胸腔积液胸腔积液 肺脓肿肺脓肿v肺外感染：脑膜炎、心肌炎、关节炎肺外感染：脑膜炎、心肌炎、关节炎临床表现临床表现—并发症并发症 肺炎球菌肺炎实验室检查实验室检查1 1、血常规：、血常规： WBC↑，中性粒细胞，中性粒细胞>80%，核左移，细胞内可见中，核左移，细胞内可见中毒颗粒。
毒颗粒 2 2、、X X线检查：线检查： 肺纹理增粗、模糊、有实变阴影肺纹理增粗、模糊、有实变阴影3 3、病原学检查：、病原学检查： 痰涂片、痰培养痰涂片、痰培养 病理病理分期分期充充 血血 期期红红 色色 肝肝 变变 期期灰灰 色色 肝肝 变变 期期消消 散散 期期 持续持续 时间时间12~24hours2 ~ 4 days3~7 days 临床临床 表现表现诱因诱因—急起寒颤、高急起寒颤、高热、干咳热、干咳、多无肺部、多无肺部体征或呼吸音体征或呼吸音 铁锈色痰铁锈色痰、、胸痛、消化道胸痛、消化道症状、症状、肺实变体征肺实变体征、严重、严重者出现休克、意识障碍者出现休克、意识障碍 T ;咳嗽加剧，痰咳嗽加剧，痰量增加量增加,实变体征渐实变体征渐消失消失,湿罗音湿罗音 X线线 表现表现肺部无异常或淡薄阴肺部无异常或淡薄阴影影均为均为致密影致密影,呈肺叶或肺段呈肺叶或肺段分布分布致密影消失致密影消失,3~4W肺炎球菌肺炎病理、临床表现与肺炎球菌肺炎病理、临床表现与X X线变化线变化 肺炎球菌肺炎1、抗菌疗法：、抗菌疗法：一经诊断即开始抗感染治疗一经诊断即开始抗感染治疗v首选首选青霉素（青霉素（ PG ）：肌注、静滴）：肌注、静滴vPG（（+）：红霉素、林可霉素、喹诺酮类）：红霉素、林可霉素、喹诺酮类v重症：头孢菌素、喹诺酮类重症：头孢菌素、喹诺酮类v抗菌疗程：抗菌疗程：5-75-7天，退热后天，退热后3 3天停药或改为口天停药或改为口服维持。
服维持 治疗要点治疗要点 肺炎球菌肺炎治疗要点治疗要点2.对症、支持疗法：对症、支持疗法：v卧床休息、营养饮食、补液、吸氧卧床休息、营养饮食、补液、吸氧v高热：物理降温高热：物理降温v胸痛明显：可待因胸痛明显：可待因v烦躁不安：地西泮烦躁不安：地西泮 3、并发症治疗：、并发症治疗： 肺炎球菌肺炎预防预防v细心地护理易感病人，往往能预防肺炎细心地护理易感病人，往往能预防肺炎v严格的内科无菌法，可减少交叉感染严格的内科无菌法，可减少交叉感染v良好的通风系统可减少病人之间的空气传播良好的通风系统可减少病人之间的空气传播 肺部感染性疾病疾病疾病名称名称致病物质致病物质病理病理特点特点症状症状体征体征X线线表现表现诊诊 断断治疗治疗疗程疗程肺炎肺炎球菌球菌荚荚 膜膜无肺泡结构的无肺泡结构的破坏破坏寒战、高热寒战、高热铁锈铁锈色痰色痰、实变体征、实变体征叶、段实叶、段实变，无空变，无空洞洞临床表现临床表现X线线痰培养痰培养青霉素青霉素5~7天天金金葡葡菌菌血浆凝固血浆凝固酶、多种酶、多种毒素毒素肺组织坏死肺组织坏死、、脓肿、脓胸、脓肿、脓胸、脓气胸脓气胸寒战、高热寒战、高热脓血脓血痰痰、粉红色乳状、、粉红色乳状、呼吸急促、脓胸呼吸急促、脓胸多发浸润多发浸润病灶和空病灶和空洞洞临床表现临床表现X线线细菌学细菌学半合成青霉素半合成青霉素头孢菌素头孢菌素万古霉素万古霉素脓液引流脓液引流疗程：有效后疗程：有效后≥14天天克雷克雷伯杆伯杆菌菌荚膜荚膜实变以上叶多实变以上叶多见，见，肺泡组织肺泡组织破坏破坏、空洞、空洞寒战高热寒战高热,全身衰全身衰竭竭,休克、休克、砖红色砖红色胶冻状痰胶冻状痰小叶实变小叶实变蜂窝状脓蜂窝状脓肿肿,叶间隙叶间隙下坠下坠基础疾病临基础疾病临床表现床表现X线线痰培养痰培养头孢菌素＋氨基头孢菌素＋氨基甙类甙类3-4W支支原原体体支原体变支原体变态反应态反应间质性肺炎间质性肺炎或或支气管肺炎症支气管肺炎症乏力、发热、肌乏力、发热、肌痛、咳嗽痛、咳嗽少痰少痰；；半数无症状。
半数无症状下叶间质下叶间质性、支气性、支气管肺炎管肺炎病原体冷凝病原体冷凝集试验、支集试验、支原体原体IgMAb大环内酯大环内酯≥10天天各类型肺炎比较各类型肺炎比较 肺部感染性疾病课堂小结课堂小结v肺炎的定义肺炎的定义v肺炎的肺炎的分类分类v肺炎的诊断肺炎的诊断v肺炎的治疗：主要是肺炎的治疗：主要是 、对症、、对症、 治疗治疗v肺炎的肺炎的护理护理 肺部感染性疾病治疗肺炎球菌肺炎有末梢循环衰竭的患者，治疗肺炎球菌肺炎有末梢循环衰竭的患者，应采取的首要措施是（ ）应采取的首要措施是（ ）v A 控制感染控制感染v B 使用血管活性药物使用血管活性药物v C 补充血容量补充血容量v D 纠正酸中毒纠正酸中毒v E 防止心肾功能不全防止心肾功能不全课堂练习课堂练习 肺部感染性疾病课堂练习课堂练习肺炎球菌肺炎的抗菌治疗首选（ ）肺炎球菌肺炎的抗菌治疗首选（ ）vA 青霉素青霉素vB 红霉素红霉素vC 磺胺类磺胺类vD 庆大霉素庆大霉素vE 林可霉素林可霉素 肺部感染性疾病思考题思考题 请结合本讲内容并查阅相关文献列出请结合本讲内容并查阅相关文献列出肺炎的预防措施肺炎的预防措施. 肺部感染性疾病v男男,65岁岁,农民农民.因因“发热发热4天天,咳嗽、咳铁锈色痰咳嗽、咳铁锈色痰1天天”入院入院.v患者患者4天前淋雨后出现寒战、发热，最高体温天前淋雨后出现寒战、发热，最高体温40℃℃，自己服用，自己服用“感冒康感冒康”、诺、诺氟沙星，效果不佳。
氟沙星，效果不佳1天前出现胸痛、咳嗽、咳铁锈色痰，伴头痛、食欲减退、天前出现胸痛、咳嗽、咳铁锈色痰，伴头痛、食欲减退、无恶心呕吐，无腹痛腹泻无恶心呕吐，无腹痛腹泻v既往身体健康，否认高血压、肝炎、结核、糖尿病等病史吸烟约既往身体健康，否认高血压、肝炎、结核、糖尿病等病史吸烟约10年，平年，平均均10支支/日，配偶健在，子女身体健康日，配偶健在，子女身体健康v体检：体检：T 39.2℃℃，，P104次次/分、分、R26次次/分，分，BP120/80次次/分急性病容，鼻翼分急性病容，鼻翼煽动，面颊绯红，神清合作皮肤干燥，全身浅表淋巴结未见肿大巩膜无煽动，面颊绯红，神清合作皮肤干燥，全身浅表淋巴结未见肿大巩膜无黄染，口角有少数半透明小水泡颈软无抵抗，甲状腺无肿大胸廓对称，黄染，口角有少数半透明小水泡颈软无抵抗，甲状腺无肿大胸廓对称，呼吸动度减弱右下肺叩浊，呼吸音减低，可闻及病理性支气管呼吸音，少呼吸动度减弱右下肺叩浊，呼吸音减低，可闻及病理性支气管呼吸音，少许湿罗音及胸膜摩擦音心率许湿罗音及胸膜摩擦音心率104次次/分，律齐腹部未见异常双下肢无水分，律齐腹部未见异常双下肢无水肿生理反射存在，病理反射未引出。
肿生理反射存在，病理反射未引出v血常规：血常规：WBC12.7×109/L,N84%,L16%;RBC4.2×1012/L,HGB120g/Lv胸片：右下肺纹理增粗，边界模糊密度增高的片状阴影胸片：右下肺纹理增粗，边界模糊密度增高的片状阴影典型病例典型病例 。