咳嗽的诊断与治疗

咳嗽的诊断与治疗咳嗽的诊断与治疗江油市九〇三医院呼吸内科江油市九〇三医院呼吸内科 ：：1588161841015881618410范远华范远华一、咳嗽的病理生理基础概 念咳嗽：是人体保护性反射动作通过咳嗽可将呼吸道内的病理性分泌物和外界进入呼吸道的异物排出频繁的、刺激性的咳嗽则失去保护性意义，成为临床病征 咳痰：是呼吸道内的病理性分泌物，借助咳嗽排出体外、临床上借助痰液的检查作出病理学诊断 咳嗽 呼吸道内分泌物排出 发生机制 呼吸道内分泌物或异物刺激呼吸道粘膜延髓咳嗽中枢迷走神经、舌咽神经、三叉神经的感觉纤维喉下神经、膈神经、 脊神经咽喉、声门、膈肌及其它呼吸肌收缩咳嗽的保护性作用• 反射性保护作用• 清除痰液和异物• 保持气道清洁而通畅• 阻止气道感染扩散病理性咳嗽发病机制• 咳嗽感受器受到过强的机械、物理或化学刺激• 咳嗽感受器敏感性增加• 传道神经兴奋性增高• 咳嗽中枢反应性增强• 大脑皮层的控制性失衡（ ？）部 位 病 因中枢神经系统 精神性（心因性） Gilles de la tourette综合征咳嗽感受器外源性刺激 吸烟、环境污染、职业接触、过敏原、异物、感染后高反应性内源性刺激 鼻后滴漏*、胃食管反流*、误吸、胸膜心包炎、膈肌刺激鼻咽部 鼻炎、鼻窦炎、咽炎、会厌炎、悬雍垂过大、扁桃体增大、肿瘤气道和肺 哮喘*、过敏性肺炎、气管支气管炎、COPD、肺炎、细支气管炎*药物反应、肺泡炎或纤维化、血管炎、肿瘤、心力衰竭、其他 * 咳嗽最常见病因咳嗽病因的解剖学分类病因●● 呼吸道疾病：炎症，异物，刺激性气体吸入，肿瘤，出血等 刺激咽喉或支气管粘膜 咳嗽反射。

● ● 胸膜疾病：胸膜病变（炎症刺激） 咳嗽 病因●●中枢性因素：冲动从大脑皮层发出 刺激延髓咳嗽中枢 引起咳嗽●●心脏疾病：心功能不全 肺淤血、肺水肿 肺泡内或支气管内浆液或浆液血性渗出刺激 咳嗽 咳嗽并发症 •剧烈咳嗽产生： 300mmHg以上的胸内压， 高达28000cm/s或500里/小时（85％声速）的气流速率； 收缩压达140 mmHg（胸部正压时为75 mmHg）； 能量可达1-25焦耳 •以上效应可导致心血管，神经系统，胃肠道，泌尿生殖器，骨骼肌，胸廓和呼吸器官的多种并发症患者常常因为咳嗽的并发症而就医不舒服失眠生活方式 改变声音嘶哑肌肉骨 骼疼痛多汗不自在感疲劳尿失禁98%57% 45%45%43%45%42%55%39%咳嗽与不适咳嗽与不适二、咳嗽的分类及病因急性咳嗽：咳嗽＜3周；慢性；慢性咳嗽：通常将咳嗽持续时间≥8周，无明显肺疾病证据的咳嗽称为慢性咳嗽急性＜3周、亚急性 3 ~ 8 周、慢性＞8周成人急性咳嗽的病因常见原因少见原因普通感冒肺炎急性气管-支气管炎充血性心力衰竭急性细菌性鼻窦炎误吸综合症百日咳肺栓塞COPD恶化哮喘急性发作变应性鼻炎环境刺激性鼻炎慢性咳嗽(顽咳)的定义l咳嗽症状持续8周以上l咳嗽是现有的唯一症状l无咯血，少痰或无痰l胸部放射影象学无异常l无反复呼吸道感染疾病史。

慢性咳嗽l美国(2011年)有2400万咳嗽患者去内科门诊就医l不吸烟者慢性咳嗽发病率14－23％l平均每个慢性咳嗽的病人看过7.4个医师l平均每个病人做过8.5次检查成人慢性咳嗽的病因ü支气管哮喘（CVA）和感染后支气管高反应33% ü上气道咳嗽综合征---后鼻道分泌物下滴综合症（ PNDS ） 28% ü嗜酸粒细胞性支气管炎(EB) 10%~20%ü慢性支气管炎及COPD12% ü胃食管返流性疾病有症状（ GERD ）10% 无症状性（ GERD ） 25%ü支气管扩张ü支气管肺癌(EBTB)ü弥漫性间质性肺病ü免疫性或血管炎性疾病ü药物诱导性咳嗽PND、CVA、GERD和慢支占慢性咳嗽 94－95%单一病因占72%，二种病因占23%，三种病因占3%慢性咳嗽最常见的病因1981年Irwin慢性咳嗽病因分布28%26%15%14%7%10%广州呼研所钟南山，2002CVAEBCombinedUnclearPNDsGER慢性咳嗽常见病因分类慢性咳嗽常见病因分类 ( (胸片正常和未服胸片正常和未服ACEIACEI药者）药者）202534Mor? 212441Irwin199063311Poe1990102529Irwin1981GER%Asthma%PNDS%姓名日期P PNDsNDs慢性咳嗽的病理机制 气道炎症的作用G GERER致敏咳嗽 感受器As/CVA气道粘 膜炎症EB咳嗽诱发诱发刺激刺激轴索反射轴索反射三、咳嗽的诊断与治疗Irwin 1977：l通过动物组织学及人体的临床观察报告前瞻性流行病学研究l制定根据咳嗽反射的解剖机制来诊断处理慢性咳嗽的方法（解剖学定位）l系统评价慢性咳嗽，提供一个框架兼顾引起咳嗽的肺内与肺外的潜在性原因（病因学治疗）咳 嗽 的 诊 断• 咳嗽（特别是慢性咳嗽）的解剖学诊断程序是目前诊断慢性咳嗽的最有效方法，可以确定 70% ~ 95%的咳嗽病因• 病因诊断及针对病因治疗有效率达到 84% ～ 98%诊断程序由几个部分组成① 详细询问病史，仔细作体格检查，按咳嗽反射传入支的解剖部位，考虑引起慢性咳嗽的常见原因；② 胸部 X 线检查，为进一步检查提供线索；③ 如果患者吸烟或服用ACEI，胸片正常采取戒烟或停用ACEI，观察4周；④ 根据以上信息，选择进一步检查： 一切正常：肺功能+支气管激发试验  提示PNDs：鼻窦平片和过敏评价 还未确定病因：食道钡餐透视和/或 24 小时食道 PH 值测定 最后，可做诱导痰细胞学检查、纤支镜、肺CT、鼻窦CT和非侵入性心脏检查了解患者：一般情况•性别：不同年龄用药剂量剂型不同，如儿童，老年人•年龄：如女性考虑妊娠（避免胎儿致畸），哺乳（避免影响幼儿发育）•职业：特殊职业人群如驾驶车船者、高空作业者了解患者：既往疾病史•呼吸系统疾病：慢支、肺气肿、哮喘等•循环系统疾病：心衰、二尖瓣狭窄等•消化系统疾病：肝炎、溃疡病•泌尿系统疾病：肾炎等•其它疾病：青光眼等病史询问（1）•详细询问病史，可对80％左右的咳嗽作出病因诊断。

在询问病史时，应注意以下几个主要方面：•咳嗽的性质•咳嗽的音色•咳嗽的节律•咳嗽的时间•发作性特征及诱发因素•体位影响•伴随症状及全身状态诊断思路咳嗽的性质 急性或慢性咽喉炎、喉癌、急性支气管炎初期、气管受压、支气管异物、支气管肿瘤、胸膜疾病、原发性肺动脉高压以及二尖瓣狭窄等常见于慢性支气管炎、支气管扩张症、肺炎、肺脓肿和空洞型肺结核等●●干性咳嗽●●湿性咳嗽咳嗽的时间与规律 咳嗽常由于吸人刺激性气体或异物、淋巴结或肿瘤压迫气管或支气管分叉处所引起 咳嗽可见于百日咳、支气管内膜结核以及以咳嗽为主要症状的支气管哮喘(变异性哮喘)等 ● ● 突发性● ● 发作性诊断思路●●咳嗽咳痰伴发热 ●●咳嗽伴胸痛 ●●咳嗽咳痰伴体重减轻 ●●咳嗽伴咯血 伴随症状感染性呼吸道炎症等 胸膜炎、气胸等 结核、肿瘤等 结核、肿瘤、炎症等 诊断思路●●咳嗽伴哮鸣音 ●●咳嗽伴呼吸困难 心肺疾患、气胸、胸腔积液等 支气管哮喘、气道异物、心性哮喘等 ●●咳嗽咳痰伴杵状指（趾）支扩、肺脓肿、肿瘤等 诊断思路伴随症状•咳嗽时常常会伴有痰液，痰液的量、色、气味、性质及粘稠度也会对诊断有提示作用•痰液的性状（浆液性、粘液性、脓性、血性等）•痰液的量•痰液的颜色•痰液的气味•肉眼可见的异常物质（支气管管型、肺石、硫磺颗粒等）病史询问（2）痰的性质和痰量 ● ● 粘液性痰 ● ● 浆液性痰 ● ● 脓性痰 是由于气道长期受刺激的结果。

见于急性支气 管炎、支气管哮喘及大叶性肺炎的初期，也可见于慢性支气管炎、肺结核等 见于支气管哮喘、肺泡细胞癌、肺水肿 见于化脓性细菌性下呼吸道感染 诊断思路痰的性质和痰量● ● 血性痰 是由于呼吸道粘膜受侵害、损害毛细血管或血液渗人肺泡所致 ● ● 粉红色乳状痰● ● 灰绿色/红砖色痰● ● 铁锈色痰（肺炎球菌）（金葡菌）（克雷伯杆菌）诊断思路痰的性质和痰量● ● 恶臭痰 诊断思路● ● 黄绿色或翠绿色痰 铜绿假单胞菌● ● 痰白粘稠且牵拉成丝难以咳出 真菌 ● ● 大量稀薄浆液性痰中含粉皮样物 棘球蚴病(包虫病) 检查思维（1）•可疑性呼吸系统疾病，可做以下检查，以明确是否有感染、结核和肿瘤：•胸片•血象、红细胞沉降率试验•痰涂片•支气管镜•肺活检可作出初步鉴别诊断可作出初步鉴别诊断正常异常PNDS As/CVAGER支扩间质肺炎结节病EB对所有患者进行X线胸片l鼻窦摄片l皮肤变应原试验l呼气峰流速(PEF)日夜监测l支气管扩张/激发试验l纤维支气管镜检查l诱导痰细胞学和生化学检查l食道钡剂造影/食道下端24h pH测定l非侵入性心脏检查根据初步评估的结果可考虑以下进一步检查检查思维（2）•可疑心脏病可做以下检查：胸片、超声心动图、右心导管检查•可疑鼻后滴流综合征：症状、体征、胸片•可疑胃食管反流性疾病可做以下检查：胃镜、食管pH监测咳嗽病因的诊断将咳嗽的问诊、症状、体征及辅助检查的结果与咳嗽病因的一般规律相结合，对患者的咳嗽的病因作出正确诊断。

慢性咳嗽病因诊断程序 (广州呼吸疾病研究所2014)询问病史体格检查X线胸片通气功能+BHR诱导痰CVA可疑诊断R/S其它EB鼻窦片鼻咽镜食道PH值纤支镜CT其 它无效特异性治疗有效选择性检查明确诊断无效或部分缓解特异性治疗有效R/SGERAC其它病因诊断应遵循的原则•重视病史和体检（包括耳鼻咽喉和消化系统）；•检查由简单到复杂；•根据治疗反应确定咳嗽病因；•治疗无效时再选择有关检查合理检查和经验性治疗相结合的方法是最好的处理策略！ 鼻后滴漏综合征 (Post Nasal Drip Syndrome)① 慢性咳嗽② 鼻炎、鼻窦炎病史③ 鼻后滴漏和/或咽后粘液附着感④ 检查发现鼻咽后壁粘液附着，鹅卵石样况⑤ 鼻窦片或CT示鼻窦粘膜增厚(>6mm)或窦腔模糊，不清⑥ 治疗后（鼻吸入皮质激素，鼻窦炎加用抗生素），咳嗽明显减轻哮喘时咳嗽发生机制1.支气管痉挛：刺激信号通过平滑肌中牵张传入纤维引起平滑肌痉挛当平滑肌痉挛使气管腔狭窄时PEF下降＞预计值20%即可发生咳嗽2 激动剂可缓解咳嗽2.炎症介质:气道慢性炎症，炎症细胞活化，产生分泌，释放多种炎症介质(LTs、PG、BK等)可直接引起咳嗽。

3.气道高反应：气道上皮损伤，脱落，使无髓鞘传入神经C纤维暴露释放神经肽，轴索反射对刺激异常敏感以上两者用吸入激素均有良好拮抗作用哮喘时咳嗽感受器敏感性增加的模式图NEPNKASPNEPSPSPNKACGRPCGRP正常气道气道炎症咳嗽变异性哮喘（CVA）l在儿童慢性咳嗽病因中占第一位l是一隐匿性哮喘，又称过敏性咳嗽,唯一的症状就是发作性干咳，常发生于夜间或凌晨,或者遇到冷空气、运动和过敏原刺激就发作l无任何感染征象、无任何体征、用抗生素无效l肺功能正常l组胺或乙酰甲胆碱激发试验（＋）l诊断性应用支气管扩张剂咳嗽可缓解或消失l可发展为典型支气管哮喘l易误诊、漏诊典型哮喘与CVA的区别哮喘CVA临床症状咳嗽、喘息、 呼吸困难咳嗽体征哮鸣音（－）PC20更低低喘息阈值低高气道内炎症介质 。