美容中医科病历门诊病历记录（初诊）就诊时间： 年 月 日 时 分就医者姓名： 性别： 年龄： 岁病历号：主诉（就诊意愿）： 现病史： 既往史：外伤及手术史：□无□有高血压病史：□无□有 糖尿病史：□无□有心脏病史：□无□有 肺病史：□无□有肝病史：□无□有 肾病史：□无□有药物、食物过敏史：□无□有（注明药物、食物名称）既往与本次就诊相关医疗美容史：□无□有瘢痕体质：□是□否其他： 个人史：烟酒嗜好：□无□有： 饮食偏嗜：□无□有：（□生冷□甜□辣□肥甘厚腻其它：） 药物、保健品服用情况：家族史：□无□有家族遗传病史：月经史：月经周期：（□正常□先期□后期□先后无定期）经量：（□正常□少□多）经色：（□鲜红□淡红□黯红）血块：（□无□有）痛经：（□无□有）婚姻史：□未婚□已婚□离异□丧偶生育史：□无□有：子女，生育时间：治疗期间是否备孕：□否□是中医四诊：望诊：面色：□正常□异常：皮损： （部位：面积： cm2）体形：□正常□异常：舌诊： 闻诊：声息：□正常□异常：气味：□正常□异常：问诊：寒热：□正常□异常：出汗：□正常□异常：饮食：□正常□异常：睡眠：□正常□异常：口渴：□无□有：二便：小便：□正常□异常：大便：□正常□异常：白带：□正常□异常：情绪：□正常□异常：其它： 脉诊：中医体质分型：□平和质□气虚质□阳虚质□阴虚质□痰湿质□湿热质□血瘀质□气郁质□特禀质专科情况：（1） 皮肤情况：皮肤类型：□中性□干性□油性□混合性皮肤色素：□P0无色素沉着□P1轻度色素沉着□P2中度色素沉着□P3重度色素沉着皮肤敏感：□S0不敏感□S1轻度敏感□S2中度敏感□S3高度敏感皮肤皱纹：□W0无皱纹□W1轻度皱纹□W2中度皱纹□W3明显皱纹皮肤日光反应：□SR0日光反应弱□SR1易晒红□SR2易晒红和晒黑□SR3易晒黑化妆品使用情况： （2） 形体情况身高： cm体重： kgBMI：胸围： cm腰围： cm臀围： cm大腿： cm小腿： cm手臂： cm辅助检查： 诊断：中医诊断：辨病： 辨证： 西医诊断： 治疗方案： 注意事项： 就医者确认签字：医师签字：签字时间：年月日3。