单击此处编辑母版标题样式,,*,,*,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,妊娠的皮肤改变 和疾病及用药选择,9/19/2024,1,前 言,孕妇在妊娠过程中可发生各种皮肤改变或疾病，将其可大致分为三类，①妊娠后皮肤的生理性改变；②受妊娠影响但属非特异性的皮肤改变和疾病；③妊娠的特异性皮肤改变或疾病9/19/2024,2,妊娠的分期,,为方便起见，将妊娠的,前3个月,称为妊娠早期，第,4至6个月,称为妊娠中期，第,7个月至分娩,则为妊娠晚期9/19/2024,3,一、与妊娠有关的皮肤 生理性改变,,妊娠后体内可发生一系列生理性变化，继而引起各种皮肤改变，这些皮肤变化大多与体内皮质类固醇激素、雌激素及雄性激素的水平改变有关9/19/2024,4,色素沉着,,约发生于90％的孕妇，常见于乳晕、腋下、外阴及肛门周围色素沉着多在妊娠早期出现，呈进行性加重直到分娩，分娩后虽可自然消退，但大多不能恢复到原来的颜色9/19/2024,5,,黄褐斑,,约有50％～75％的孕妇可出现，多在妊娠中期发生，常局限于面部虽大多在产后1年内消失，但亦有报告30％的人10年以后仍持续存在。
9/19/2024,6,妊娠纹,,,,通常在妊娠6～7个月时出现，可见于90％以上的孕妇，主要分布于腹部，亦可发生于胸、背、臀部及四肢近端9/19/2024,7,,掌红斑,,出现于妊娠早期，可见于30％以上的白种人孕妇，而黄种人发生较少，据统计日本的发生率仅为0.2％9/19/2024,8,,蜘蛛痣,,妊娠后2～5个月内出现，颈部、眼周及上肢为好发部位，分娩2～3个月后其颜色可变淡，但往往不能完全消退9/19/2024,9,多毛与脱发,多毛见于妊娠初期，以上唇和面颊部最为明显，亦可出现于四肢或背部脱发则以分娩后4～20周内为明 显，经6,~,15个月可完全恢复9/19/2024,10,妊娠性齿龈炎,尽管程度可很轻微，但几乎发生于所有的孕妇，常于妊娠初期开始，至第9个月达到高峰，分娩数日至数周内消失这种齿龈的变化可引起肿瘤样增殖，临床上呈化脓性肉芽肿样外观9/19/2024,11,妊娠性软纤维瘤,多发生于妊娠晚期，表现为针头至绿豆大的软纤维瘤，分娩后可部分或全部消失9/19/2024,12,下肢静脉曲张,发生率在40%以上，其原因是妊娠后期腹中胎儿体积不断增大，使下肢静脉回流受阻，故静脉曲张呈进行性加重，分娩后可逐渐恢复。
9/19/2024,13,二、受妊娠影响的非 特异性皮肤改变,,9/19/2024,14,,因妊娠而好转的疾病,,,化脓性汗腺炎和,,大汗腺痒疹（Fox-fordyce病）,,,在妊娠后其症状可减轻或好转，据认为这与顶浆分泌腺活动减少有关9/19/2024,15,,因妊娠而好转的疾病,,结节病,,,妊娠中其症状常有不同程度的减轻，机理不明9/19/2024,16,因妊娠而好转的疾病,,,银屑病,,,有人对妊娠与银屑病的关系进行统计分析表明，银屑病患者在妊娠后其症状,减轻,、,不变,及,加重,的比例分别为,16％,~,50％,、约,50％,和,4％～18％,9/19/2024,17,,因妊娠而好转的疾病,,其它,,妊娠亦可使特应性皮炎和类风湿性关节炎症状有不同程度的减轻9/19/2024,18,因妊娠而加重的皮肤病,,,感染性疾病,,由于妊娠后细胞和体液免疫力下降，可使原患有的念珠菌病、阴道毛滴虫、麻风、尖锐湿疣、内脏结核等感染性疾病加重或恶化9/19/2024,19,因妊娠而加重的皮肤病,,系统性红斑狼疮,,,通常认为妊娠是使SLE加重的因素之一据报告,活动期,SLE患者在妊娠期间约有,60％,、在分娩后几乎,100％,的人病情加重，,非活动,期SLE患者在妊娠及分娩后加重者分别为,25％,和,55％,，均以分娩后加重为明显。
9/19/2024,20,因妊娠而加重的皮肤病,,神经纤维瘤病,,NF可初发于妊娠期内，或妊娠后原皮损增多、变大有学者统计1260例NF中有69例孕妇，其中32例在妊娠中皮损增多、增大，有15例病情及色素斑均加重，仅色素斑加重者3例，占69例孕妇总数的72％尚有人报告1例NF孕妇，在其妊娠7个月时因颈部脊髓腔内神经纤维瘤体迅速增大，以致引起呼吸麻痹而死亡该患者在分娩和绝经期后皮损亦未见缩小9/19/2024,21,因妊娠而加重的皮肤病,,恶性黑素瘤(MM),,,,有人报告1例患者，初次妊娠时仅色素斑扩大、轻度隆起，第2次妊娠后皮损迅速增大，呈带蒂的黑色肿物，病理证实为MM，且已出现淋巴结转移George等曾将115例的MM患者与330例非妊娠的MM患者进行比较，指出两者之间虽无本质性差别，但前者更容易发生淋巴结转移9/19/2024,22,因妊娠而加重的皮肤病,,,化脓性肉芽肿,,,可发生在1．2％,~,5％的孕妇，常见于妊娠的30周以后，皮损突然出现，且迅速增大，好发部位为指腹、上唇、颊部、鼻背及口腔粘膜口腔粘膜内以齿龈为多，其次为舌和颊粘膜据认为与妊娠后期雌激素水平升高有关，分娩1～2个月内消退。
9/19/2024,23,因妊娠而加重的皮肤病,,,其 它,,,妊娠中加重的还有瘢痕疙瘩、血管瘤、血管内皮瘤、血管球瘤、皮肤纤维瘤、平滑肌瘤、特发性斑状萎缩、多形性红斑、结节性红斑、玫瑰糠疹、结节性硬化、卟啉症、寻常型和落叶型天疱疮等9/19/2024,24,三、妊娠的特异性 皮肤改变或疾病,,9/19/2024,25,,妊娠瘙痒症,,该病是出现于妊娠后期的全身性皮肤瘙痒，约占全部孕妇的17％，常无原发性皮疹，其主要原因是由胆汁郁积所致，瘙痒程度常与血及皮肤中的胆酸浓度呈正比，胆汁郁积的机理虽不清楚，但多认为与雌激素有关瘙痒于分娩后迅速消失，再次妊娠时易再发9/19/2024,26,,妊娠性痒疹,,该病于1904年由Besnier命名，据Costello统计约有2％的孕妇发病，目前倾向于将该病分为三型9/19/2024,27,,妊娠性痒疹,,早发型,,,主要发生于妊娠的第3～4个月，再次妊娠时皮疹出现提前，躯干及四肢可见瘙痒性丘疹及抓痕9/19/2024,28,妊娠性痒疹,,迟发型,,此型的命名较为混乱，不同名称有以下几种 ①,环状痒疹；,②,妊娠中毒疹,：1962年由Bourne报告24例，皮疹出现于妊娠晚期，瘙痒性丘疹往往初发于腹部妊娠纹上，患者多为身材矮小，体重增加明显者。
③,迟发性妊娠痒疹,：1968年Nurse报告9例，皮疹于临近分娩时出现，丘疹亦好发于腹部，可局限于妊娠纹上，但分娩后躯干及四肢上可见向外扩展的多形性红斑或荨麻疹样皮损，约见于1／200的孕妇9/19/2024,29,妊娠性痒疹 （迟发型）,,④妊娠瘙痒性荨麻疹样丘疹斑块(PUPPP,),,,1979年由Lawley等首报7例，1984年他们又追加报告25例同样患者，其特点是妊娠后期3个月发病；皮损均发生于腹部，其中48％的孕妇皮损仅限于脐周的妊娠纹上；呈剧烈瘙痒性荨麻疹样外观或丘疹；病理无特异性改变；糖皮质激素治疗有效；分娩后迅速消退目前认为可能与下列因素有关：体重的急剧增加和腹部皮肤的过度伸展；N型变态反应；小的免疫复合物漏出血管引起的炎症反应；胎盘的变性及胎盘中产生成纤维细胞增殖因子；体内激素水平的改变等,9/19/2024,30,妊娠性痒疹（迟发型）,,⑤Holmes等命名的妊娠,中毒性红斑、妊娠多形性发疹,实际上亦是妊娠性痒疹的迟发型9/19/2024,31,妊娠性痒疹,,重症型,Spangler等曾提议称为妊娠丘疹性皮炎皮疹常泛发于全身、剧痒，呈3mm～5mm的红斑性丘疹，不群集，7,~,10天后可不留瘢痕而自愈，尿中绒毛膜促性腺激素明显增高，原报告若不治疗胎儿死亡率可高达27％，Winton等对Spangler等报告的胎儿死亡情况进行重新调查表明，实际上胎儿死亡率应为12．5％。
Holmes等认为该病应属于Besnier所命名的妊娠性痒疹的重症型，而不是独立的疾病9/19/2024,32,妊娠疱疹,(HG),,,发病于妊娠中或产褥期，临床表现为小水疱或沿红斑边缘分布的环状水疱，病理可见水疱位于表皮下，直接免疫荧光检查中见基底膜处有C3沉积，补体法可发现几乎100％的孕妇有HG因子免疫电镜示C3沉积于透明板内，与大疱性类天疱疮(BP)的C3沉积部位相一致最近，用免疫印迹法表明HG的抗体与180kD人表皮抗原相反应，而在BP中亦可检测到240kD和(或)180kD的抗原，因而认为HG与BP是在免疫上相关或类似的疾病近来根据免疫学所见，倾向于将HG,称为妊娠性类天疱疮,9/19/2024,33,疱疹样脓疱病,,该病于1872年由Hebra首报，其特点是主要发生于妊娠最后3个月孕妇，偶见于男性脓疱呈集簇性或环状排列，干燥后形成黄色结痂，痂皮下皮肤潮红、浸润但无溃疡，可伴有发热等全身症状，通常不伴有瘙痒，愈后留有褐色色素沉着通常不伴有瘙痒，可伴有发热等全身症状，患者常合并有甲状旁腺功能低下及低血钾组织病理可见Kogoj海绵状脓疱Lever认为该病与全身性脓疱型银屑病及连续性肢端皮炎发病机制、组织学所见相同，临床上亦有许多类似之处。
最近倾向于将该病,分类为妊娠并发脓疱型银屑病9/19/2024,34,妊娠自身免疫性黄体酮皮炎,,,1973年Bierman报告1例第3次妊娠的孕妇，皮疹初起为丘疹，此后变为脓疱，末梢血及组织病理中有嗜酸粒细胞增多，前两次妊娠亦出现同样皮疹，流产后皮损消失，口服避孕药后可使皮疹再发，黄体酮皮内试验48小时后有脓疱形成，口服雌激素治疗有显著疗效，但此后未见有追加报告9/19/2024,35,妊娠瘙痒性毛囊炎,,,1981年Zoberman报告6例该病患者的临床及病理变化，发病于妊娠4～9个月之间，皮疹遍及全身，为3mm,~,5mm的红斑性丘疹，病理呈急性毛囊炎样改变，直接免疫荧光检查阴性，皮疹于分娩后自然消退，虽该病至今尚无记载，但作者认为似不必作为一独立的疾病9/19/2024,36,妊娠线状,IgM,皮病,,,1988年由Alcalay等报告，妊娠期发病，前臂、腹部、大腿及小腿出现毛囊性红色丘疹，剧痒，组织学上无特异性改变，但直接免疫荧光检查可见基底膜处有IgM线状沉积，血中未测到抗基底膜抗体皮损在产褥期结束后消退9/19/2024,37,抗磷脂抗体综合征,,抗磷脂抗体综合征的诊断标准：①有动脉或静脉血栓形成；②有习惯性流产；③有血小板减少；④实验室检查有IgG 或IgM型抗心磷脂抗体阳性或狼疮抗凝因子阳性。
具有临床症状和实验室检查中的各一项阳性者即可确诊9/19/2024,38,抗磷脂抗体综合征,,抗磷脂抗体综合征的皮肤症状可见：网状青斑、皮肤溃疡、血栓性静脉炎、肢端坏死、网状青斑性脑血栓形成，以及白塞病和恶性萎缩性丘疹病样的皮疹等9/19/2024,39,四、妊娠用药的选择,9/19/2024,40,,美国,FDA,颁布的药物致畸危验等级,,A级：在对照研究中，对妊娠头3个用的孕妇未见对胎儿造成危害，且在其后6个月亦无造成危害胎儿的证据，对胎儿危害的可能性极少9/19/2024,41,美国FDA颁布的药物致畸危验等级,B级：在动物实验研究中未见对胎儿造成危害，动物实验中虽然表现有副作用，但未在妊娠头3个用的妇女中得到证实，也无对其后6个月中胎儿有危害的证据9/19/2024,42,美国,FDA,颁布的药物致畸危验等级,,C级：在动物实验研究中已证明对胎儿有副作用，但无孕妇的对照研究，或未在孕妇和动物中进行研究仅在权衡对胎儿的,益处大干危害,之后方可应用9/19/2024,43,美国,FDA,颁布的药物致畸危验等级,,D级：已有对人类胎儿造成危害的证据，但用于孕妇后的,益处肯定能超过危害,，需要预先,征得患者同意后方,可应用。
9/19/2024,44,美国,FDA,颁布的药物致畸危验等级,X级：在动物和人类已观察到对胎儿有致畸作用，应用这类药物的危害性明显超过任何可能的益处，此类药物,禁止用于妊娠或将要妊娠的妇女9/19/2024,45,抗组胺药物,,苯海拉明 扑尔敏 赛庚啶 去敏灵,,,,酮替芬,（,朱大勋，2001，3，2晚，明日大酒店,）,,雷尼替丁,阿斯咪唑,,安太乐,西替利嗪(中、晚期),,色甘酸钠 （,医学进展2002，2期19P,）,,阿伐斯丁 氯雷他定 茶苯海明,,组织胺丙种球蛋白 法莫替丁,,,（中国药品手册.香港.2002.12）,,9/19/2024,46,抗生素,,青霉素类 头孢类,,,,红霉素 罗红霉素 阿齐霉素,,,克林霉素 林可霉素,,,9/19/2024,47,抗病毒,无环鸟苷 万乃洛韦,,,（英国国家性病治疗指南，,,Sex Transm Infect 1999,75:s24）,,,泛昔洛韦 喷昔洛伟,,,（中国药品手册.香港.2002.12）,,,叠氮胸苷,（齐多夫定）,拉米夫定,,（Drugs and Therapeutics Bulletin,1999,No 9）,,（中国药品手册.香港.2002.12，,FDA定为C类,）,,,9/19/2024,48,抗真菌药,,制霉菌素 克霉唑 咪康唑,,9/19/2024,49,抗结核药,,乙胺丁醇,异烟肼,,,（医学进展2002，2期19P）,,9/19/2024,50,抗滴虫药,,,,甲硝唑,,,（前3月阴道给药，此后口服）,,,可全程给药,,,（Sex Transm Infect 1999,75:S21，）,,（中国药品手册.香港.2002.12）,,,9/19/2024,51,解热镇痛,,对乙酰氨基酚,,,（首选，医学进展2002，2期，18P）,,,扑热息痛 非那西丁,,,阿司匹林,,,（小剂量，医学进展2002，2期，17P）,,,布洛芬 萘普生,,（,不用于妊娠晚期及分娩时）,,9/19/2024,52,镇静剂,苯巴比妥,,,氯丙嗪 三氟拉嗪,,（,不用于分娩前,，医学进展2002，2期，19P）,9/19/2024,53,糖皮质激素,泼尼松 泼尼松龙,,9/19/2024,54,免疫抑制剂,,硫唑嘌呤“D类”,,,尽管对新生儿有所影响，但越来越多的报告指出服用硫唑嘌呤的患者可正常妊娠。
医学进展2002，2期，19P）,,环孢素,,,（,不用于哺乳期,）,,9/19/2024,55,抗糖尿病药,胰岛素,9/19/2024,56,抗高血压药,甲基多巴,,硝苯地平,,,(,可预防因高血压所致的早产,),,医学进展（2002.2）,9/19/2024,57,妊娠禁用、慎用外用药,,,林丹,（γ-666）：,,,碘和碘伏,：可引起胎儿和新生儿甲减和甲状腺肿酚和氯化酚,：已有用2%酚溶液处理新生儿,,脐带后致死的报告慎用于广泛的传染性软疣磺胺类外用制剂,：慎用于分娩期大面积皮损Jurecka.W.>,）,,,维A酸类,：？？,,,9/19/2024,58,麻醉剂,利多卡因 普鲁卡因,9/19/2024,59,谢 谢,Thank you,,ありがとうござぃました,9/19/2024,60,。