精神科急诊成都市东虹老年病医院 急诊医学n重症病人最集中、病种最多、抢救和管理任务最重的科室 n90年代的急诊科突出了科室的特色和融入了重症监护的优势 n急诊、急救与重症监护三位一体n急救医疗技术中心和急诊医学研究中心 n被喻为现代医学的标志和人类生命健康的守护神 精神科急诊医学（emergency medicine of psychiatry）n又称急诊精神病学或精神科急诊，是急诊医学的一个分支，也是临床精神病学的一个分支心理障碍是急诊医学核心内容的一个重要部分n精神科急诊：复杂、严重、棘手，抵抗，可能威胁他人的生命n涉及患者大脑功能紊乱，躯体疾病，社会心理因素 精神科急诊医学n是研究精神障碍者突然发病，或病情发生急剧变化，出现危及自身或他人安全时，医务人员迅速采取有效的紧急处理措施，解除患者痛苦、防止病情恶化、挽救患者生命的临床医学科学 精神科急诊的特点n不是疾病本身而是其伴随的异常行为可导致生命危险n异常行为如：自杀、自伤、伤人、拒食、兴奋等n无自知力，不配合治疗n可能伴有躯体疾病、物质滥用等情况 类型1、门诊急诊2、精神科住院病人的紧急情况3、综合医院其他临床学科申请的精神科 急会诊4、紧急出诊5、心理危机干预 The LunaticAsylum(19th Century)被被关关在在疯疯人人院院里里面面 门诊急诊1、各种急性精神障碍2、危及自身生命的异常行为，如自杀3、危及他人或社会的异常行为，如暴力行为4、精神药物过量或中毒5、精神药物副反应：急性肌张力障碍、静坐不能、排尿困难、麻痹性肠梗阻、粒细胞缺乏症、药物性肝炎或皮疹、恶性症状群等6、与酒和药物滥用有关的问题：如急性醉酒、震颤谵妄、戒断综合症、过量或中毒7、老年人问题：老年性谵妄8、儿童和青少年问题9、其它心理危机干预问题 精神科住院患者的紧急处理n自伤、自杀n暴力行为n精神运动性兴奋n急性药物反应n谵妄状态n木僵状态n衰竭状态 急会诊n急性意识模糊或谵妄状态n伴有精神障碍的自杀n急性幻觉状态n精神药物过量或中毒n与艾滋病有关的精神障碍n临床患者的精神障碍或心理问题n其它心理危机干预 紧急出诊n患者拒绝就医、存在自杀、自伤、暴力行为n遇重大意外事件 心理危机干预n心理咨询n门诊心理危机干预 精神科急诊室的设施n候诊室：宽敞舒适、环境优美、安静雅致、固定座位、饮水供应n诊察室：桌椅、诊察床、警铃等n抢救室：急救设备、急救药品、洗胃器具n急救车：紧急出诊时用，备有急救包，有镇静作用较强的精神药物。
精神科急诊室人员职责n精神科医生：在尽可能短的时间内完成病史采集、精神检查、体格检查，作出诊断、迅速决定患者的处理n护士：接侍、登记、急救准备；机警灵敏、具有应变能力n护理员：维持秩序、保护患者和工作人员的安全 门诊急诊的接待n态度亲切、诚恳、热情n对有暴力行为者，言语安抚、保护性约束、镇静药物使用n药物过量或中毒的抢救n陪护人员的接待 急诊病史和检查n资料来源n病史内容：诱因、病程、主要症状、缓解期、内科疾病、不良嗜好n精神检查n辅助检查：血常规、血糖、胸片、心电图、电解质、脑电图、脑CT、心理测验等 资料来源n以往的病历记录n病人的亲属n同事、朋友或邻居n病人自己n其它来源（医生、护士和社会工作者） 病史内容n现病史n既往史n个人史n家族史 现病史n精神症状及其演变情况n促发因素n目前的问题n特殊问题：暴力行为、自伤自杀、性行为问题；n为什么病人现在来n在别处看病情况n已给予什么治疗n到这里来期望什么 过去史、个人史n过去精神病史：临床表现、诊断与治疗效果、缓解期状态、“四防”行为n过去内科疾病史：诊断、与精神症状的关系、服药影响n个人性格、物质滥用、社会地位变化及与精神症状的关系。
精神检查n合作n不合作n意识、言语、情感状态、动作与行为 有暴力倾向者注意事项n最好有助手或社会工作者在场n缓慢地从前面接近病人，从后面或侧面接近病人有可能引起病人的惊慌；n不要靠病人太近，约在2米处停下；n向病人说明你是值班医生，说话要慢而清楚，自信，不要大声叫喊；n很有礼貌地询问病人的名字；n请病人坐下，最好坐低一点的椅子；不要勉强病人坐着；n保持出口通畅；n认真倾听，表示同情；n答应病人的要求；n保持一个温和的姿势；n暂时不作记录，眼睛看着病人；n不要突然起身或移动，以免病人怀疑；n尽可能快地获得你决定处理所需要的资料；n如果可能，快速控制病人，如约束或给予药物治疗 体格检查与实验室检查n躯体疾病关系：共存、相关、诱发n有针对性地进行检查：排除性、参考性、用药相关n如：血、尿常规，空腹血糖，肝功能、脑脊液，胸片、心电图，脑电图，头颅平片，脑超场波，脑CT，磁共振，血药浓度，心理测验等 急诊的诊断和处理n器质性还是功能性n轻性还是重性精神障碍n共病n药物治疗、心理治疗n门诊治疗、住院治疗 器质性或功能性n器质性：脑器质性、躯体疾病n功能性：轻性或重性 轻性或重性n有无精神病性症状n现实检验能力n心理社会因素在发病中的作用n自知力 处理n非精神科处理：门诊随访n非药物治疗：心理咨询与心理治疗n药物治疗：门诊治疗与住院治疗 Asylum Patients 紧急状态的处理 昏迷 n感染性疾病所致昏迷 n颅内疾病所致昏迷 n代谢障碍或内分泌病引起的昏迷 n心源性昏迷 n中毒或其它意外事故引起的昏迷 n非中毒剂量精神药物所致的昏迷 :如氯氮平(发生率为6%左右。
出现于单用氯氮平第2~20天，日量为300mg )或氟哌啶醇与抗胆碱能药如东莨菪碱合用引起意识障碍更为常见 n癔症性昏迷 ：受精神刺激之后，出现较深的意识障碍，卧床不动、呼之不应，推之不动，偶见翻身，翻开眼睑可见眼球转动或躲避，瞳孔反射正常 昏迷的处理n非中毒剂量精神药物引起的昏迷： 一般性支持治疗，保持呼吸道通畅，维持生命体征平稳，不另作特殊处理n癔症性昏迷： 昏睡者可自行苏醒；给予强刺激，包括电刺激，可促使患者解除昏迷状态；醒后需给予心理治疗 谵妄状态 n意识内容改变，病理基础为整个大脑皮层功能障碍n原因:可引起昏迷的原因都可能引起谵妄状态n临床特征: 意识水平降低，有定向障碍傍晚或晚上加重 精神运动性兴奋，兴奋不宁，对答不切题，思维不边贯等 幻觉或错觉，以幻视为多见错觉和幻觉多为恐怖性或迫害性可有冲动、毁物、伤人或自伤行为 处理n病因治疗n支持和对症治疗：维持生命体征的平稳，纠正水、电解质和酸碱紊乱，维生素、营养等n控制兴奋躁动：精神药物选择原则：安全、有效、迅速；巴比妥类可加重意识障碍，避免使用；苯二氮卓类安全有效，可首选，如安定10mg静脉缓慢注射（静脉推注过快可引起呼吸抑制，采用肌肉注射则吸收不良）。
高效苯二氮卓类，阿普唑仑0.8~1.6mg、罗拉2~4mg、氯硝安定2~4mg氯丙嗪影响血压，小心使用；氟哌啶醇不影响血压，可肌注；为控制兴奋躁动，苯二氮卓类药物同抗精神病药合用，可减少抗精神病药的剂量n注意安全，防止意外 兴奋状态 n协调性精神运动性兴奋：言语、动作增多，与思维和情感活动一致，与环境保持协调多见于躁狂症和心因性精神病n不协调性精神运动性兴奋：动作、言语增加，与思维和情感不一致 兴奋状态常见精神疾病n精神分裂症：紧张型、青春型、幻觉妄想型n情感性精神障碍：躁狂发作n癔症性精神障碍n反应性精神障碍n人格障碍：反社会型、冲动型、表演型n精神发育迟滞：冲动性兴奋，躁狂发作n癫痫：意识模糊状态，精神运动性发作n躯体疾病、中毒或脑器质性疾病：谵妄状态，类躁狂发作 兴奋激越的临床表现n运动性不安n对刺激的反应性增高n易激惹n不适当和/或无目的的言语或动作n睡眠减少n破坏性、攻击性、危险性 兴奋状态的处理n苯二氮卓类药物：安定5~10mg有轻度控制兴奋作用.高效类如氯硝安定、罗拉等效果较好，可肌注；优点是副作用小；用于不严重的兴奋状态，与抗精神病药合用可以减少抗精神病药的用量n抗精神病药：氯丙嗪、氟哌啶醇、氯氮平都有明显的镇静作用。
n电惊厥治疗：适用于躁狂症和分裂症的严重兴奋状态，电疗后再肌注氟哌啶醇或氯丙嗪效果更好 From Physical to Chemical Restraint 控制兴奋与激越的机制n两种镇静作用n使用抗精神病药物n抑制多巴胺能神经元功能亢进n抑制NE能等几个神经元的紧张性n使用 BDZ n增强 GABA 能神经元的抑制作用 抗精神病药物镇静作用的生化机制n网状结构上行激活系统含有a1肾上腺素受体，氯丙嗪和氯氮平可能通过阻止a1肾上腺素受体产生对网状结构的抑制，产生镇静作用n儿茶酚胺（含去甲肾上腺素）对学习和记忆有促进作用，对中枢a1肾上腺素受体的阻止有损学习行为和记忆功能nGABA系统：网状结构和丘脑皮层投射系统中GABA对大脑的兴奋和抑制起调节作用 抗精神病药物镇静作用的生化机制n组织胺能神经系统调节脑的整体功能n组织胺能神经元存在于丘脑后部腹侧的结节乳头核，是弥散型投射，三种组织胺受体（H1、H2、H3）分布于不同的脑区n组织胺生理作用n组织胺－－觉醒胺（Waking amine),与网状结构的激醒作用非常相似n脑室注入组织胺可使血压升高，刺激饮水，抑制摄食，改变学习行为和记忆n强镇静作用的抗精神病药物阻段H1，产生抑制作用，对摄食、学习行为、记忆功能有消极影响 BDZ与 APD镇静作用的区别n两者镇静作用的生化机制不同nBDZ的镇静作用：GABAnAPDn抗精神病作用: DA，5-HTn镇静作用：H1, GABA, NEnBDZ等镇静安眠药的镇静作用对精神病性症状只能发挥辅助治疗作用无根本治疗作用n镇静作用不是抗精神病药物必备的作用 镇静作用的弊病n不适时的镇静影响患者的认知功能n影响生活质量n影响治疗依从性n与体重增加有关n与性功能障碍有关 兴奋与激越的治疗发展过程n1950s，巴比妥类药物n1960s，氯丙嗪n1970s，高剂量氟哌啶醇n1980s，低剂量氟哌啶醇+BDZ(罗拉西泮)n1990s，BDZ(罗拉西泮)+利培酮、再普乐Hughes. J Emerg Med. Submit 1996. 肠道外给药－快速神经阻滞剂化n传统高效价药物短时间内连续注射：抗精神病作用，达到快速的神经阻滞nHal 10-20mg ，重复规律肌注 n小剂量 Hal 短时间内连续注射n每次肌注5 mg；n间隔 30-60 min；n可连续 1-3次 快速神经阻滞剂化的评价n不良反应多且严重nEPS、急性肌张力障碍常见n静坐不能可加重激越n神经阻滞剂恶性综合征n耐受性差 肠道外给药－快速安定化（短期镇静）1.短半衰期 BDZ 短时间内连续注射n肌注罗拉 1-2 mgn每隔 15-30分肌注1-2 mgn连续肌注1-3 次，无效者4-6次2.长半衰期 BDZ 每日规律注射，如氯硝西泮肌注，每日两次、或三次肌注3. 改良的快速安定化1.小剂量 Hal 合并 罗拉2.苯二氮卓类药物＋利培酮 改良的快速安定化的意义n限制病人行为，防止自杀、伤人和其他攻击性行为, 减少约束时间n达到快速镇静的作用（Rapid tranquilization)n降低抗精神病药物的用量，减少EPS的发生n增加病人对治疗的顺从性n缩短住院时间n防止衰竭n防止意外死亡 美国急诊精神病学会观点n抑制DA能和NE能,以及增强GABA能的药物可以缓解精神病性激越n没有证据表明传统神经阻滞剂在激越控制方面优于BDZnBDZ合并非典型药物控制激越的作用优于神经阻滞剂nBDZ合并非典型药物是一种安全的控制激越的理想治疗，更利于患者长期的全病程治疗n老年激越患者使用非典型药物具有明显优势n使用非典型药物控制激越时，应迅速将剂量增加至靶剂量MichaelH.Allen,M.D.JClinPsychiatry2000;61 精神分裂症病人对药物的选择＊国际研究紧急行为专家组在北美患者的调研结果＊患者对控制兴奋药物的选择依次为：患者对控制兴奋药物的选择依次为：1.苯二氮卓类苯二氮卓类2.非经典抗精神病药非经典抗精神病药3.传统抗精神病药传统抗精神病药4.氟哌啶醇氟哌啶醇 抑郁状态n常见疾病：n情感性精神障碍，抑郁发作n心因性精神障碍n精神分裂症后抑服n继发性抑郁症： ①脑器质性疾病：脑动脉硬化症、脑变性疾病、 脑肿瘤、癫痫等。
②躯体疾病：内分泌病、肝炎、癌症等 ③药源性抑郁：氯丙嗪、氟哌啶醇，FD 抑郁状态的处理n（一）预防自杀 自杀是抑郁症最大的危险有自杀企图的要收住院n（二）处理方法 ①苯二氮卓类：阿普唑仑、罗拉有轻度抗抑郁作用 ②抗抑郁药物 ③ECTn（三）继发性抑郁症的治疗 积极治疗原发病 木僵状态n是在意识清晰正常时出现的精神运动性抑制综合症轻者言语和动作明显减少或缓慢、迟钝，又称亚木僵状态严重时全身肌肉紧张，随意运动完全抑制，呆坐、呆立或卧床不动，面无表情，不吃不喝，对体内外刺激不起反应n常见精神疾病：n紧张性木僵-分裂症n抑郁性木僵-情感障碍n心因性木僵-心因性障碍n器质性木僵-脑器质性疾病n药源性木僵 处理n病因治疗n不同木僵处理 ①紧张性木僵：ECT，舒必利静200~400mg/d） ②抑郁性木僵：ECT，抗抑郁药 ③心因性木僵：可自行缓解，时间长者可用苯二氮卓类或小剂量抗精神病药 ④器质性木僵：病因治疗n支持治疗 缄默状态 n意识清晰，没有普遍的运动抑制，始终保持沉默，不语，可用表情、手势或书写表达 n类别①精神分裂症：紧张型不典型木僵状态②癔症性缄默症：不用言语回答问话和表达自己的意见，可用点头、表情或书写表达。
③选择性缄默症：见于儿童或青少年，仅在一种或多种社交场合（多见于学校）拒绝讲话 缄默的处理n精神分裂症：抗精神病药物治疗n癔症性缄默症：可用暗示治疗n选择性缄默症：心理治疗 急性幻觉状态n在无明显意识障碍的情况下突然出现大量持久的幻觉n常见精神疾病：n精神分裂症：在意识清晰情况下，持续较长时间的言语性幻听本身就有诊断意义n情感性精神障碍：抑郁症患者可出现较多的幻听n心因性精神障碍：可出现持久的听幻觉n癔症性精神障碍：右出现鲜明的幻觉，以听或视幻觉多见n中毒性精神障碍：慢性酒中毒、震颤谵妄时可有明显的视幻觉和听幻觉致幻剂或者麻醉品引起的幻觉症n急性器质性精神障碍：谵妄状态可有大量生动的视幻觉，还可有听幻觉 幻觉的处理n处于急性幻觉状态时可出现兴奋或意外行为如：自伤、自杀或攻击行为n2、不同幻觉状态的处理n精神分裂症：抗精神病药物治疗，控制兴奋或过激行为n情感性精神病：抗抑郁治疗，幻觉持续较长时，可合并小剂量抗精神病药物治疗n心因性幻觉症：小剂量抗精神病药物，同时进行心理治疗，改变环境n癔症性精神病：苯二氮卓类，或小剂量抗精神病药物，心理治疗n中毒性精神障碍：①酒中毒性幻觉症，小剂量抗精神病药物，B族维生素；②致幻剂或麻醉品引起，可用抗精神病药治疗。
急性妄想状态与处理n可以多个妄想混杂，患者思想完全被妄想所支配，可因幻觉而加强n常见精神疾病及处理①急性妄想反应：去除精神因素，小剂量抗精神病药②妄想陈发：可自行缓解，或使用抗精神病药③急性精神分裂症：抗精神病药或电休克治疗④感应性精神病：与患者隔离开，解释与教育⑤情感性精神病：抗抑郁、或合并抗精神病药，严重者可电休克治疗⑥急性器质性精神病：病因治疗，处理谵妄状 惊恐发作 n病人突然感到惊慌、恐惧，紧张不安或难以忍受的不适感持续几分钟或几十分钟；是急性焦虑障碍的主要临床表现，也可见于躯体疾病、药物或其它精神障碍 惊恐发作的疾病n焦虑症：急性焦虑症，广泛性焦虑症n其它神经症：恐惧症、强迫症n重性精神病：精神分裂症、抑郁症n躯体疾病：二尖瓣脱垂，低血糖，嗜铬细胞瘤，甲状腺功能亢进，急性心肌梗塞n药物所致：咖啡因，苯丙胺n撤药反应：如巴比妥酸盐戒断反应 惊恐发作的处理n处理：可立即肌注、口服或舌下含化罗拉（氯羟安定）2~4mg，该药作用迅速或其它苯二氮卓类注射给药，如安定10 mg静脉缓慢注射（安定肌注吸收不好，不宜采用）；如病人出现过度换气，可用一塑料袋或纸袋罩住病人的口和鼻（不要完全密封），让病人吸入较多的二氧化碳以减轻过度换气引起的碱血症，从而减轻惊恐发作。
n预防：原发病治疗，避免拟交感药过量，咖啡因或苯丙胺成瘾者，不宜过量，或戒除，巴比妥类依赖时逐步撤除 惊恐发作的处理n抗抑郁剂；三环类、SSRI类nβ-阻滞剂：心得安5mg-10mgTid（哮喘者禁用） 自杀 n自行采取结束自己生命的行为 n全世界每天约有1000人自杀身亡自杀率最高的是匈牙利和德国 ，40/10万；最低的是西班牙和希腊，5/10万；中国：8.5/10万 常见原因n抑郁症n精神分裂症：抑郁，幻觉和妄想，冲动性自杀 n酒中毒和吸毒：伴有抑郁发作，严重戒断综合症，中毒性幻觉或妄想n人格障碍：n癔症性精神病n心理因素 评估n自杀严重程度评估 ①准备工作：自杀意向，自杀意志，遗嘱，自杀计划，自杀方式 ②环境：独处，自杀时间，自杀后表现n自杀的危险因素 ①人口学方面：中、老年，男性，离婚或单身 ②精神病学方面：以前有自伤或自杀行为，抑郁症或躁狂症，精神分裂症，酒或药物滥用，人格障碍 ③社会方面：无职业，孤独 ④躯体方面：严重的躯体疾病 处理n急诊入院n家属监护：自杀意念、企图n针对疾病治疗n心理治疗 自伤n目的是伤害自己的身体而不是结束自己的生命n分类： ①蓄意性自伤：可能发生自杀的各类精神疾病、蓄意自伤综合症、做作性障碍。
②非蓄意性自伤：精神分裂症、情感性精神障碍、人格障碍、人格障碍、精神发育障碍、痴呆、癫痫 处理n处理外伤n识别并防止自杀n治疗各类相关的精神疾病n蓄意自伤、人格障碍：心理治疗（无特殊治疗） 暴力行为n仅限于与精神障碍有关的暴力行为；对象为人或物；对人的攻击分为躯体和性攻击，可致伤、残、亡 暴力行为常见精神障碍n精神分裂症n情感性精神障碍n酒、毒品滥用n癫痫n人格障碍n谵妄状态n其他：病理性激情、偏执性精神病、精神发育不全 评估n攻击性行为史n一直在饮酒或吸毒n是否处在激动、不安、强求、高声大叫、多疑n处于约束中的患者一般有暴力行为，不宜立即解除约束 暴力行为的处理n急性期治疗 ①言语安抚 ②身体约束 ③应用药物：抗精神病药，苯二氮卓类； 暴力行为的处理n长期治疗 1、基础疾病治疗 2、其它药物治疗①卡马西平：对攻击、易激惹有效②Β-受体阻滞剂：对攻击行为有效③锂盐：对精神迟滞的成年人攻击行为有效n行为治疗n心理治疗 拒食n常见精神疾病 ①精神分裂症 ②抑郁症 ③神经性厌食症 ④谵妄状态 拒食处理n静脉或鼻饲维持基本营养n治疗精神疾病n电惊厥治疗，疗效最佳，尽早使用，有的只需1~2次 n原则：Ø足量、及时使用抗惊厥药Ø维持生命功能，预防及控制并发症（脑水肿、酸中毒、呼吸循环衰竭、高热等）Ø积极寻找及治疗原发病因Ø发作停止后，长期服维持剂量抗惊厥药。
n抗惊厥药的使用：Ø安定：10mg-20mgi.v.st（每分钟不超过2mg），半小时后重复一次效果不佳者可用安定60mg-100mgin10%GS500ml静滴（每小时10-20mg缓慢滴入）或氯硝基安定2mg-4mgiv.st（缓慢输入）,也可用氯硝基安定4mgN.S100静滴Ø同时加用苯妥英钠0.1~0.25Bid或Tid或鼻饲0.1-0.3/日，或在使用安定同时加用苯巴比妥钠0.1-0.2IM’st癫痫持续状态 恶性症状群（malignantsyndrome）n多发生于治疗开始一周之内或迅速加量后n主要表现：全身肌张力增高，明显的植物神经症状，高热，意识障碍或表情淡漠，白细胞增多，血肌酸磷酸激酶增多n处理：立即停止所有抗精神病药，支持和对症治疗：降温、补液、纠正酸碱平衡及电解质紊乱试用硝苯呋海因0.8-2.5mg/kg6小时静滴1次，或试用溴隐停7.5-60mgiv，每8小时1次，试用苯二氮卓类药物 精神科住院病人的紧急情况n一、兴奋躁动、冲动攻击伤人行为处理：1、药物镇静 2、身体约束（注意安全、对病人、工作人员）n二、自杀 方式：自缢、自割（割颈、割腕）、溺水、烫伤、撞墙等处理：1、抢救自杀的后果 2、严密监护、严防再次自杀 3、相应药物使用，无禁忌症者ECTn三、过敏反应：Ø1、对饮食；2、对药物 精神药物副反应n急性肌张力障碍n体位性低血压n麻痹性肠梗阻n排尿困难n过敏性皮疹n粒细胞缺乏症n恶性症状群n癫痫发作 小结n精神科急诊的特点：急诊与急救，生活护理；复杂、刺手、可伤及他人n类型：门诊、住院、急会诊、出诊、危机干预n急诊室的设置及注意事项：抢救及时、人身安全n常见精神科急诊状态及处置：保护性约束、药物、ECT、心理治疗。