人为因素基础培训 维修人为因素研究小组 2002年9月 一、航空安全与人为因素介绍一、航空安全与人为因素介绍 二、人为因素分析理论二、人为因素分析理论 三、人的特性三、人的特性 四、四、1212条有害的人为因素（一打垃圾条有害的人为因素（一打垃圾 ）） 五、维修差错管理及预防对策五、维修差错管理及预防对策 一、航空安全与人为因素介绍一、航空安全与人为因素介绍 人为因素（Human Factor） Ø什么是人为因素？ Ø为什么要学习人为因 素？ 什么是人为因素？ q狭义的人为因素指的是人机系统中的人这个要素，它 包括人本身和人与机之间的关系 q广义的人为因素是指研究以人为中心的人机系统的学 科或研究方法 国际民航组织（ICAO）人为因素定义 q人为因素是关系人的学科，关于在工作和生活环境 中的人，关于人与设备、过程及环境的关系，关于 人与其他人的关系； q人为因素包括航空系统中人的所有特性；它经常利 用系统工程学框架，通过对人体科学的应用，以寻 求人的最佳表现其相互关联的目标是效率和安全 系统界面 人为因素 个体中人为因素 组织中人为因素 公司政策 激励机制 企业文化 人的能力和极限 预防人的错误 人为因素的研究领域 Ø 人为因素具有多学科性，也属于边缘学科。
与人为因 素相关的学科包括： q心理学、生理学 q航空医学、人体测量学 q生物力学、劳动科学 q安全工程学、系统工程学 人为因素涉及的学科 人为因素发展历史 Ø 在第二次世界大战时，由于军用航空领域面临许多人机 工程问题，开始了人为因素的研究 Ø 二战后，人为因素研究被广泛应用到涉及重大安全的领域 ，包括：核工业、化工、石油勘探、`航天、民用航空、交 通运输、医学外科等 Ø 民用航空人为因素研究自70年代开始，当时主要是针对飞 行机组方面，1988年开始在维修领域得到重视国际） Ø 中国民航总局2000年成立了人为因素研究领导小组，下设 飞行和机组资源管理、航空器维修、空中交通管制三个小 组 这是如何发生的？ ØØ19881988年年B737B737上机身破裂事故：上机身破裂事故： 阿洛哈航空公司波音737上机身在飞行中遭受结构破坏， 最后飞机着陆，有一名人员丧生此起事故是由于维修 方法不合理等隐患，使得结构恶化未被检测出来 ØØ西北西北航空公司航空公司六六、六、六事故事故 1994 年 6 月 6 日西北航空公司一架 TU-154 飞机，在 执行第一个航班，起飞 300 米高度后，自动驾驶仪接 上，在飞机转弯时开始出现了飘摆，机组紧急请求援 助，几分钟后飞机空中解体，机上 160 多人全部遇难 。
事故的直接原因是前一天航后，机务人员排故时更 换了飞行管理组件，将倾斜阻尼插头与航向阻尼插头 互相错插 离港次数（单位：百万次） 飞机空中解体事故 196519751985199520052015 年份 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 飞机解体事故次数 飞机解体事故率 运营中的飞机 14,400 28,400 1999*2018 趋势预测 目标 *1999 数据 0 20％ 40％ 60% 90% 航空事故原因分析航空事故原因分析 机械因素 1903至今 时 间 人的因素 10％ 30％ 50％ 70% 80% 100% 飞机解体事故的主要原因 不包含： 故意破坏 军用 比 例 其它/杂项 空管/ATC 天气/气象 机务维修 飞机设计 机 组 10203040506070 8 5 7 9 15 105 主要原因 总计 最近 10 年 事故数量 知道原因的总数 18 20 23 16 50 349 476145 不知道或等待数量10160 总计577205 3.8 4.2 4.8 3.4 10.5 73.3 5.0 3.0 5.0 6.0 10.0 70.0 图例: 1959 到 1996 最近 10 年 (1988 到 1997) ØØ在在19881988年至年至19971997年的十年中，共发生年的十年中，共发生209209起事故，在已查明起事故，在已查明 原因的原因的149149起事故中，其事故因素的百分比如下：起事故中，其事故因素的百分比如下： 事故因素 事故发生次数 因素百分比 机组 105 70 飞机 15 10 维修和检查维修和检查 9 6 9 6 天气 7 5 机场/ATC 5 3 其它 8 5 在这十年中，与维修有关的事故由在这十年中，与维修有关的事故由19591959年至年至19871987年的年的2.1%2.1% 增加到增加到6%6%，将近增加，将近增加2 2倍。
倍 ØØ近近 10 10 年来机务维修方面所占比例升高的外部原因主要有年来机务维修方面所占比例升高的外部原因主要有 ：： Ø由于航空公司降低成本的需要，提高飞机利用率，减少 了维修停场时间（飞机维修主要是在夜间进行） Ø维修人员经常承受着巨大的时间压力（如航班延误）， 尤其在小航空公司没有备份飞机的情况下 Ø飞机老龄化，维修工作量增加老龄飞机经常存在很难发 现的故障，这对工作者产生了无形的压力 Ø在对老龄飞机进行维修的同时，航空公司引进了新技 术的飞机这些新技术主要有复合材料结构、玻璃驾 驶舱、高度自动化的系统、机内诊断和测试设备等 航空器的自动化和复杂程度增加，这可能会减少飞行 机组的负担，但对维修技术人员提出了更高的要求， 需要具有更丰富的知识，更高的知识结构和更熟练的 技术 维修差错导致的经济损失 Ø20%-30%空中停车（IFSD）是由维修差错导致的，每 次空中停车损失平均约500,000美元； Ø由维修差错导致的航班延误，每小时经济损失平均 约 10,000美元； Ø由于维修差错导致的航班取消，每次损失平均约 50,000美元 适航规章CCAR -145R2的要求 Ø第二十九条培训系统要求 ：根据工作岗位制定各类人员 的培训要求至少包括维修人为因素知识；维修人为因素 知识再培训至少每两年进行一次。
Ø第三十一条维修工作准则（五）： 其中对工作程序、各 类人员所从事的工作内容与其授权的工作范围相符，并 充分考虑人为因素对维修工作的影响学徒和未经授权 人员应当在具有相应工作授权人员的指导下工作考虑 维修人为因素对维修工作的影响是指在管理上应当避免 对维修人员提出人的正常能力范围以外的要求，如工作 强度及连续工作时间等；维修单位还应当保证维修人员 在工作时不受毒品、酒精等神经性刺激因素的干扰 二、人为因素分析理论二、人为因素分析理论 墨菲定律（1） Ø如果任何事 情可能出差 错，它就一 定会出差错 墨菲定律（2） Ø如果几件事都有可能出错的话，那最后出错的一定是 那件最昂贵的事 Ø如果你预见到了三种可能出错的问题，并采取了措施 ，那么第四种可能出错的问题即将来临 Ø每一种解决方法都会带来新的问题 Ø所有发生的差错看起来都很正常 Ø看起来要超越墨菲定律，实质上是不可能的不要 心存侥幸） 事故链理论 Ø国际民航组织（ICAO）提出： 大事故极少是由一个 原因引起的，而是由许多因素像链条一样，把各个 环节连接在一起时发生的要防止事故的发生，只 有将链条上的某一环节截断就可以了 断裂 飞行 机务机务 航管公司政策 SHELL 模 型 H S＝软件 H＝硬件 E＝环境 L＝人 L L SE SHELL模型 Ø 人是SHELL模型的中枢，那么其它部分必须适应它，并与 这个中心部分相配合。
Ø 人与硬件：是指系统中的人与结构体之间的界面，这个界 面考虑得最多例如座位设计符合人的特点，显示器要符 合使用者的视觉和信息处理的习惯 Ø 人与软件：指系统中人与非结构体（如程序、手册、工作 单卡、计算机应用程序等）之间的界面 Ø 人与环境：航空系统在广泛的管理、政治和经济制约下运 行包括各种自然环境（灯光、照明、噪声、通风）和非 自然环境因素等 Ø 人与人界面：关注的是领导、班组合作、团队工作和个人 之间的相互作用等 潜在失效 潜在失效 现行和潜在失效 防线被突破或缺少防线 组织因素 不安全的监督 不安全行为 的前提 不安全行为 事故和损伤 现行失效 REASON 模型 REASON 模型 Ø 两种失效形式，现行失效和潜在失效 q现行失效是指具有直接负面影响的差错和违章行为， 通常是生产一线的工作者所为 q潜在失效是指远在事故发生之前的措施和决策所隐藏 的危险它通常产生于管理当局、公司决策层、生产 管理层 人为差错冰山理论 事事 故故 1 1 4040 报告的重要事件报告的重要事件 未报告的事件未报告的事件 运行重要事件（空中停车、航班 取消、飞机返航）等 600600 差错冰山 Ø重大的事件和事故都有着相同的背景； Ø露在表面的冰山只是我们看的见的一角； Ø隐藏在海水下的巨大冰山实体才是可怕的随 时将撞沉大船的因素。
三、人的特性三、人的特性 人的信息处理模式人的信息处理模式 知觉 短时 记忆 实施 方案 决策及 方案选择 长期 记忆 记忆 感觉器官 短时储存 反 馈 注意力资源 反应 因素 厂房 设备 环境 交流 技能 处境 其它 刺激 感 觉 Ø 感觉是人脑对直接作用于感觉器官的客观事物个别属性的反 应感觉包括视觉、听觉、嗅觉、味觉和触觉，其共性在于： q单一性：一种感觉器官只能接受一种刺激，识别一种特征 q局限性：刺激强度应在一定范围内 q适应性：感觉器官经过连续刺激一段时间后，产生适应性现象，敏 感性降低； q关联性：各个感觉器官同时接受信息时，会产生相互影响 q相对性：各个感觉器官对其感受信号变化的感觉，不取决于变化的 绝对量，而取决于变化的相对量 知 觉 Ø 知觉是在感觉的基础上对客观事物所产生的高一级认识，它 在很大程度上受到人的知识、经验、情绪、态度等因素的制约 和影响知觉有如下基本特性： q整体性：把知觉对象各种属性、各个部分知觉成为统一的有机整体 q理解性：根据已有的知识经验去理解当前的感知对象 q恒常性：知觉的条件在一定范围内变化时，知觉的映象仍然保持相 对不变 q选择性：人们总是按照某种需要或目的主动地、有意识地选择其中 少数事物作为知觉的对象。
视 觉 Ø 在人们认知世界的过程中，约有80%以上的信息是通过 视觉系统获得的，因此视觉系统是人与世界相联系的最 主要的途径 Ø 人的视觉指标：视力、视角、视野和视力范围 Ø 对视觉产生重要影响的因素包括： q视觉对象的尺寸、位置、色彩、信号的多寡、是否移动等； q环境因素有照度、光强、是否产生眩光等 眼睛保护 Ø 根据国家有关规定，在从事以下作业时，应对眼睛采取必 要的保护措施如： q从事能够产生碎屑飞溅的机械加工作业时，操作人员及相关人员 应戴安全保护镜； q有酸、碱或其它危险液体溅到脸上或眼睛上的区域； q电瓶车间程序要求必须戴防溅护目镜和面罩防止酸液溅到脸上和 眼睛上； q用高压空气进行清洁工作； q喷涂、喷雾清洗工作； q焊接工作时要求戴护目镜，头盔和面罩 听 觉 Ø 听觉是仅次于视觉的重要感知途径，其独特的感知方式，可 弥补视觉通道的不足 Ø 听觉特点： q听觉接受信息的无方向性，可以接受来自任何方向的声信号； q听觉的辨别：在良好的环境中，听觉器官能察觉最小声音强度变化 约为0.5dB；频率越高，频率的变化越不容易辨别 q听觉具有方向辨别能力，可通过传到两耳中的时间差辨别方位； q听觉可以感知声源的距离，可以通过声强的变化判断声源的距离； q听觉的掩蔽效应：当有两个声音同时出现时，。