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1、21.09.2019,1,ICU患者的镇痛与镇静 护士应该知道的,桂林医学院附属医院 廖春燕,21.09.2019,2,为什么要镇痛镇静？ 如何实施镇痛镇静？,21.09.2019,3,21.09.2019,4,21.09.2019,5,自身严重疾病的影响 患者因为病重而难以自理， 各种有创诊治操作， 自身伤病的疼痛。,环境,环境因素 患者被约束于床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音（机器声、报警声、呼喊声等），睡眠剥夺，邻床患者的抢救或去世等。,隐匿性疼痛 气管插管及其它各种插管 长时间卧床。,对未来命运的忧虑 对疾病预后的担心， 死亡的恐惧， 对家人的思念与担心等。,重症患者的 应激环境,2
2、1.09.2019,6,国外学者的调查,离开ICU的病人中，约有50%的病人对于其 在ICU 中的经历保留有痛苦的记忆 而70%以上的病人在ICU期间存在着焦虑与 躁动,镇痛和镇静治疗应作为ICU治疗 的重要组成部分（B级） -2006镇痛镇静治疗指南,21.09.2019,7,镇痛和镇静是特指应用药物手段以消除患者疼痛、减轻患者焦虑和躁动，催眠并诱导逆行性遗忘的治疗。 镇痛与镇静治疗并不等同，对于同时存在疼痛因素的病人，应首先实施有效的镇痛治疗。镇静治疗则是在先已祛除疼痛因素的基础之上帮助病人克服焦虑，诱导睡眠和遗忘的进一步治疗。,概 念,21.09.2019,8,ICU患者镇痛镇静治疗的目
3、的与意义,消除或减轻病人的疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋。 帮助和改善病人睡眠，诱导遗忘，减少或消除病人对其在ICU治疗期间病痛的记忆。 减轻或消除病人焦虑、躁动甚至谵妄，防止病人的无意识行为（挣扎）干扰治疗，保护病人的生命安全。 降低病人的代谢速率，减少其氧耗氧需，使得机体组织氧耗的需求变化尽可能适应受到损害的氧输送状态，并减轻各器官的代谢负担。,21.09.2019,9,ICU病人镇痛镇静指征,1.疼痛 2.焦虑 3.躁动 4.谵妄：机械通气患者发病率可达70-80% 5.睡眠障碍,21.09.2019,10,疼痛评估,语言评分法(Verbal rating sca
4、le, VRS) 视觉模拟法(Visual analogue scale, VAS) 数字评分法(Numeric rating scale, NRS) 面部表情评分法：（Faces Pain Scale， FPS） 术后疼痛评分法(Prince - Henry 评分法),21.09.2019,11,语言评分法 (Verbal rating scale, VRS),按从疼痛最轻到最重的顺序以0分（不痛）至10分（疼痛难忍）的分值来代表不同的疼痛程度，由病人自己选择不同分值来量化疼痛程度,21.09.2019,12,用一条100 mm的水平直线，两端分别定为不痛到最痛。由被测试者在最接近自己疼痛程
5、度的地方画垂线标记，以此量化其疼痛强度。VAS已被证实是一种评价老年病人急、慢性疼痛的有效和可靠方法,不痛,疼痛难忍,0,100,视觉模拟法 (Visual analogue scale, VAS),21.09.2019,13,数字评分法 (Numeric rating scale, NRS),NRS是一个从010的点状标尺， 0代表不疼，10代表疼痛难忍，由病人从上面选一个数字描述疼痛。其在评价老年病人急、慢性疼痛的有效性及可靠性上已获得证实,不痛,痛，但可忍受,疼痛难忍,21.09.2019,14,面部表情评分法 （Faces Pain Scale， FPS）,由六种面部表情及0-10分（
6、或0-5分）构成，程度从不痛到疼痛难忍。由病人选择图像或数字来反映最接近其疼痛的程度。FPS与VAS、NRS有很好的相关性，可重复性也较好。,不痛 微痛 有些痛 很痛 疼痛剧烈 疼痛难忍,21.09.2019,15,术后疼痛评分法 (Prince - Henry 评分法),该方法主要用于胸腹部手术后疼痛的测量。 从0分到4分共分为5级,21.09.2019,16,指南推荐,应对ICU患者进行疼痛评估，选择恰当的方法定时评估疼痛程度及治疗反应并记录（C级） 患者的主诉是评价疼痛程度和镇痛效果最可靠地标准推荐临床使用NRS来评估疼痛程度（B级） 观察与疼痛相关的行为（运动、面部表情和姿势）和生理指
7、标（心率、血压和呼吸频率），并且监测镇痛治疗后这些参数的变化也是评估疼痛的重要方法，尤其对不能交流的患者（B级）,21.09.2019,17,镇静不足,镇静过度,延长机械通气时间 增加住院时间 掩盖病情变化 住院费用增加 相关并发症增多,ICU 镇静:两极的问题,恐惧和焦虑感增强 产生不良记忆 不能耐受某些特殊治疗 相关并发症增多 治疗时间延长,镇静评估,21.09.2019,18,镇静评估,镇静和躁动的主观评估 Ramsay评分 Riker镇静、躁动评分(Sedation-Agitation Scale, SAS) 肌肉活动评分法(Motor Activity Assessment Scal
8、e, MAAS),21.09.2019,19,镇静评估,镇静的客观评估 脑电双频指数（Bispectral Index, BIS） 心率变异系数 食道下段收缩性,临床可靠性尚待进一步验证,21.09.2019,20,Ramsay评分：是临床上使用最为广泛的镇静评分标准，分为六级，分别反映三个层次的清醒状态和三个层次的睡眠状态。Ramsay评分被认为是可靠的镇静评分标准，但缺乏特征性的指标来区分不同的镇静水平。,Ramsay评分,awake,asleep,21.09.2019,21,Riker镇静和躁动评分（SAS）,根据患者7项不同的行为对其意识和躁动程度进行评分,恶性刺激：指吸痰或用力按压眼
9、眶、胸骨或甲床5s,21.09.2019,22,肌肉活动评分法(Motor Activity Assessment Scale, MAAS),自SAS演化而来，通过7项指标来描述患者对刺激的行为反应,21.09.2019,23,肌肉活动评分法(Motor Activity Assessment Scale, MAAS),21.09.2019,24,客观镇静评分系统,BIS指数趋势图,90,实时脑电图,爆发性抑制比,肌电图,脑电信号质量指数,BIS 指数,BIS 显示界面,建议临床适度镇静的 BIS值范围： 58.5-82.5,在ICU中BIS指数范围的变化详解图,清醒,100,80,60,40
10、,0,20,BIS,对正常声音有反应,对大声喊叫或剧烈摇动或轻刺痛有反应,对外在事件有清晰回忆的可能性小 对口头刺激无反应,爆发性抑制,无脑电信号,21.09.2019,26,ICU镇痛镇静相关的药物,镇痛 药物,吗啡 芬太尼,镇静 药物,咪达唑仑 安定 丙泊酚 右美托咪定,治疗 谵妄,氟哌啶醇,肌松 药物,维库溴铵,21.09.2019,27,咪达唑伦+阿片类药物,有协同的镇静作用 镇痛作用明显加强 停药后苏醒更快 合用后药物剂量比单用要减少75%以上,21.09.2019,28,咪达唑仑+芬太尼合用,先静脉应用芬太尼并判断患者镇静程度,芬太尼,首剂50ug静注，持续静输0.62.0ug/(
11、kg.h),阿芬太尼,首剂 250750ug静注，持续静输 3060 ug/(kg.h),酌情静脉滴入，一般0.020.1mg/(kg.h),咪达唑仑,21.09.2019,29,为最佳组合 协同作用 费用减低 安全性更高 减少丙泊酚用量50% 用法：咪达唑伦0.1mg/kg诱导。1分半钟后丙泊酚12mg/kg iv。之后咪达唑伦0.1mg/kg/h+丙泊酚12mg/kg/h同时静注,咪达唑伦+丙泊酚,21.09.2019,30,指南推荐,对血流动力学稳定病人，镇痛应首先考虑选择吗啡；对血流动力学不稳定和肾功不全病人，可考虑选择芬太尼或瑞芬太尼（B级） 急性疼痛病人的短期镇痛可选用芬太尼。（C
12、级） 瑞芬太尼是新的短效镇痛药，可用于短时间镇痛或持续输注的病人，也可用在肝肾功不全病人（C级） 持续静脉注射阿片类镇痛药物是ICU常用的方法，但需根据镇痛效果的评估不断调整用药剂量，以达到满意镇痛的目的 （C级）,21.09.2019,31,指南推荐,对急性躁动病人可以使用咪唑安定、安定或丙泊酚来获得快速的镇静。 （C级） 需要快速苏醒的镇静，可选择丙泊酚。 （B级） 短期的镇静可选用咪唑安定或丙泊酚。(A级) 对接受镇静治疗的病人，应提倡实施每日唤醒计划。(A级) 镇静药长期（7天）或大剂量使用后，停药过程应逐渐减量以防戒断症状出现。（C级）,21.09.2019,32,指南推荐,躁动型谵
13、妄必须及时治疗，氟哌啶醇为常用药。 （C级） 使用氟哌啶醇过程中须严密监测心电图变化。 （B级）（室性心律失常危险） 应该尽量避免使用肌松弛药物，只有在充分镇痛镇静治疗的基础上，方可考虑使用肌松弛药物。(C级),21.09.2019,33,每日唤醒的方法,每日定时暂时停止所有镇静药物输注,直至患者清醒并能正确回答至少3-4个简单问题 或者逐渐表现出不适或躁动,重新给予镇静并滴定至目标镇静水平（Ramsay评分3-4分）,2000年由Kress提出,待脱机条件成熟后停止镇静,21.09.2019,34,每日唤醒的缺点,风险,禁忌症,可引起应激和躁动 可引起人机不协调或应激性高血压 可引起病人自行
14、拔出气管插管、 动静脉插管或其他装置,哮喘持续状态 严重的ARDS 酒精戒断 高血压危象或心肌缺血等,21.09.2019,35,每日唤醒需观察的指标,基本观察指标 病人的神志、感觉与运动功能，基本的生理防御反射，生命体征（心率、血压高低及波动幅度，脉搏次数及强弱，呼吸频率等）,特别关注指标 （1）呼吸机的工作状况、使用模式、参数、人机协调情况 （2）镇静药物用法及用量、镇静药物与其他药物和手段之间的关系,21.09.2019,36,镇痛镇静的撤离,目的 防止和避免镇静和镇痛药戒断现象的发生,方法 镇静镇痛药物：每日按10-25%剂量递减 躁动者提前1-2天使用氟哌啶醇,待脱机条件成熟后停止镇
15、静,21.09.2019,37,镇静、镇痛患者的护理,1、心理护理 2、减少刺激，提高ICU 病人睡眠质量： 灯光调暗、音量放小，集中进行操作,21.09.2019,38,镇静、镇痛患者的护理,3、重要器官功能的监测 镇静类药物多对心血管及呼吸有抑制作用，应严格观察生命体征，尤其呼吸、血压、瞳孔、神志的变化。每30 60min 记录1 次。使用中每日执行唤醒策略，进行评估和相关治疗护理，停药后注意药物的反跳作用,21.09.2019,39,镇静、镇痛患者的护理,(1)中枢神经系统：严密观察病人的意识、表情、瞳孔大小、对光反射及肢体活动情况。 观察有无头痛，呕吐，烦躁不安，谵妄，嗜睡，昏迷及呼唤
16、病人姓名有无反应，视物是否清楚 (2)呼吸系统：观察病人呼吸的频率、节律、幅度、声响等。定时查血气，了解有无缺氧和CO2潴留。应做好气管插管位置的固定，避免移位或脱出；给病人定时翻身、叩背，防止坠积性肺炎的发生。,21.09.2019,40,镇静、镇痛患者的护理,(3)循环系统：镇静治疗对循环功能的影响主要表现为低血压。药物注射的速度和剂量是导致低血压的重要因素。镇静治疗期间应严密观察病人的心率、心律、血压、中心静脉压( CVP) ，开始给药时根据病人镇静效果和血流动力学变化，调整给药速度，适当进行液体复苏。 4、加强基础护理：皮肤护理 、口腔护理、留置尿管护理 镇静后病人自主活动减少，每日进行肢体被动功能锻炼, 按摩局部, 预防压疮和深静脉血栓形成,21.09.2019,41,Thank you for your attention,
