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1、 证券公司高级管理人员年度考核表重要提示：被考核人必须如实填写本表，被考核人任职单位和推荐人负有对本表内容进行审查的义务，如出现虚假、隐瞒、漏报等问题，被考核人、被考核人任职单位及推荐人要负有相应的法律责任。被考核人： 任职单位： 现任职务： 申请日期： 中国证券监督管理委员会制2004年9月制填表须知：一、本表适用于证券公司高级管理人员管理办法第二条规定的具备证券公司高级管理人员任职资格的所有人员。二、本表要求被考核人本人填写；所填内容可用电脑打印，但必须由本人亲笔签名，不得电脑打印签名或由他人代签。三、对于表格中明确要求填写的栏目，被考核人必须如实填写，如不存在所列事项，必须注明“无”，不
2、得留有空白。表内空白不够，可加附页。 四、表内的年、月、日一律用公历。 五、户籍所在地填写户籍所在地派出所，办有暂住证的同时写明办理暂住证所在地派出所。 六、本年度工作变动情况指工作单位发生变动或分管工作发生变动情况。 七、请在职业道德，诚信经营情况“是 否 ”的“”内打“”。基本情况姓 名身份证号护照号码曾用名高管资格证书编号任职资格批复文号户籍所在地办公地址邮政编码办公电话现住址及邮政编码移动电话工作单位及现任职务分管的主要工作何时通过中国证监会认可的资质考试及资质考试合格证书号码本年度后续培训记录起止时间培训组织机构培训主要内容培训学时本年度受到的刑事、民事、行政、自律机构、任职机构给予
3、、处罚、处分情况，及客户的投诉情况 刑事处罚决定处罚原因处罚日期作出处罚的机构名称民事处罚决定处罚原因处罚日期作出处罚的机构名称行政处罚决定处罚原因处罚日期作出处罚的机构名称自律机构处分决定处分原因处分日期作出处分的机构名称公司处分情况处分原因处分日期作出处分的机构名称客户投诉情况投诉原因投诉日期投诉处理机构名称本年度受到中国证监会及派出机构的谈话提醒情况谈话提醒内容谈话提醒原因谈话提醒时间谈话机构名称本年度分管工的情况分管工作有无违法违规经营行为分管工作是否存在风险隐患分管工作是否被要求整改分管工作内控制度是否得到有效执行本年度受奖励情况受到何种奖励奖励原因奖励日期奖励单位本年度工作变动情况
4、起止时间工作单位及部门职务证明人及联系电话本年度是否接受过离任审计及审计结论情况注：如接受审计，须附审计报告。职业道德，诚信经营情况是否从事下列违法违规行为：（一） 挪用客户交易结算资金、证券等客户资产的行为；（二） 将客户交易结算资金质押给银行的行为；（三） 帐外经营的行为；（四）协助具有实际控制权的自然人、法人或其他组织及其关联人占用公司资产的行为；（五）为股东、关联方及其他单位或个人提供担保、融资或融资性交易的行为；（六）协助股东单位利用关联交易从公司抽逃或变相抽逃出资的行为； （七）虚报、瞒报、谎报、漏报公司财务报表或相关信息的行为。是 否 如有，请详细说明。是否发现公司或他人从事下列
5、违法违规行为：（一）挪用客户交易结算资金、证券等客户资产的行为；（二）将客户交易结算资金质押给银行的行为；（三）帐外经营的行为；（四）协助具有实际控制权的自然人、法人或其他组织及其关联人占用公司资产的行为；（五）为股东、关联方及其他单位或个人提供担保、融资或融资性交易的行为；（六）协助股东单位利用关联交易从公司抽逃或变相抽逃出资的行为；（七）虚报、瞒报、谎报、漏报公司财务报表或相关信息的行为。是 否 如有，请详细说明。发现公司或他人从事下列行为后是否及时报告中国证监会是 否 工作总结承诺事项本人承诺此表中填写的所有信息真实、准确、完整，如有虚假陈述，或者有重大遗漏而引起误导，本人愿意承担相应的法律责任。被考核人签名： 签字日期：被考核人任职单位承诺：被考核人年度考核表内信息真实、准确、完整。单位盖章 法定代表人签名签字日期：本人承诺：被考核人年度考核表内信息真实、准确、完整。推荐人签名： 推荐人签名： 签字日期： 签字日期：中国证监会派出机构年度考核意见 负责人： 年 月 日
