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1、flame 医疗保险制度改革浅析 - 医疗保险制度改革浅析作者：flame 【摘要】： 本文阐述了作为社会保障制度的重要组成部分，医疗保险改革的相关问题。医疗保险与广大人民群众的利益息息相关，是一庞大的社会系统工程，是各项社会保险制度中最为复杂的一项。医疗保险制度改革涉及到方方面面利益格局的调整，人们对其关注程度之高远远超过了其他诸多问题。本文运用大量详实的资料阐述了我国医疗保险制度发展的概况，现行医疗保险制度存在的种种问题，分析了国外医疗保险制度的模式，问题即其改革措施，以及能够带给我们的改革何种借鉴。最后针对目前的种种问题提出完善医疗保险制度个人的一些基本思路。 【关键词】：医疗保险、制度
2、、改革 【正文】： 医疗保险制度是社会保障制度的重要组成部分。它的改革涉及到方方面面利益格局的调整，关系到改革、发展、稳定的大局。只有从我国国情出发，从制度、机制等方面不断完善，才能保证我国的医疗保险事业健康稳定的发展。 一、 我国社会医疗保险的发展概况 （一）我国社会医疗保险的发展历程 医疗保险制度是指社会成员因受疾病威胁或需要进行预防时，由社会提供医疗卫生服务的制度，它是社会保障制度的重要分支。医疗保险作为国家一项基本的社会政策和经济管理措施，又是调节社会分配关系，维护社会经济运行秩序，确保经济增长的重要手段。是社会文明和进步的标志。 我国的职工医疗保险制度建立于20世纪50年代初，包括公
3、费医疗和劳保医疗两部分。这项制度实施几十年来，对于保障职工的身体健康，减轻职工的个人和家庭负担，提高全民族的健康水平，起到了积极作用，促进了经济发展，维护了社会的稳定，在我国政治经济和社会生活中曾发挥了重要作用。 随着我国经济从计划经济向市场经济的转变和国有企业各项改革的深入,原有的公费医疗和劳保医疗的弊端日益突出,迫切要求改革.作为一项社会保障制度,其最核心的内容就是用于医疗保障的经费从何而来,又到何处去的问题.从80年代以来,我国对公费医疗和劳保医疗制度进行了一系列改革,基本上可以分为三个阶段: 1、对原有公费医疗和劳保医疗的改革 改革的第一阶段在1992年以前.改革的主要目标是控制医疗费
4、用的快速增长,主要的改革措施是在原有的公费医疗和劳保医疗的基础上引入医疗费用的分担机制和针对医院加强医疗服务供方费用控制约束两大类. 2、建立全新的城镇医疗保险制度的改革试点 1992年以后,城镇医疗保险制度改革进入第二阶段.1994年,国家体改委,财政部,劳动部,卫生部等遵照党的十四届三中全会的要求,在总结各地改革经验和借鉴国外有益经验的基础上,制定了关于城镇医疗保险制度改革试点意见,并首先选择了江苏省镇江市和江西省九江市作为试点城市,并于1995年开始实施新的医疗保险改革试点方案. 3、新的城镇医疗保险制度的建立 在这一阶段,我国逐步建立与实施了面向全体职工的基本医疗保险制度.在深入在总结
5、全国50余个城市医疗保险制度改革试点的有益经验的基础上,1998年12月,国务院颁布了关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定,在建立适应社会主义市场经济特征的新型城镇职工基本医疗保险制度方面提出了低水平,广覆盖,双方承担,统帐结合的基本原则.目前全国大部分省市相继出台了医疗保险制度改革总体规划, 医疗保险制度改革取得了积极的进展.这一新规定了改变了过去的公费医疗和劳保医疗由国家和企业大包大揽的做法,建立了一整套全新的医疗费用筹集机制.截止2002年10月底，全国98%的统筹地区已经建立了基本医疗保险制度，覆盖人口8691万。 （二）我国社会医疗保险的模式 国务院从1994年3月起进行医疗制度改
6、革，到目前为止，医疗保险制度是多种改革模式并存的形式，主要有以下五种： 1、多种形式的“统帐结合” (1)以江西省九江市和江苏省镇江市为代表的“三段通道式”。即一般按不超过工资总额的10%筹集医疗保险基金，其中一半左右为职工建立医疗保险个人账户，其余部分形成医疗保险统筹基金。职工就医时先由个人帐户支付，支付完后进入一个相当于本人工资5%的医疗费用支付阶段，再多支付的医疗费用则由统筹基金报销大部分。 (2)以海南省为代表的“双轨并行制”。即医疗保险基金只负担规定的大病病种的医疗费用的大部分，其余部分及其它疾病(一般为门诊疾病)的医疗费用则由个人账户支付。 (3)以山东省青岛市、烟台市为代表的“三
7、块式”。即同时建立个人账户、企业调剂金和统筹基金。 2、大病(住院、大额医疗)费用社会统筹 自80年代末开始，我国一些地区为了分散企业、特别是中小企业遇到的大病高额医疗费用的风险，开始进行大病医疗费用社会统筹试点。 3、以深圳市为代表的混合型改革方案 即对不同类型的人群分别实行不同的改革方法;对职工实行“统帐结合”的方案;对外地劳务人员实施住院医疗保险;对离退休人员、残病军人实行全面的医疗保障。 4、离退休人员医疗费用社会统筹 一部分地区根据企业离退休人员更需要首先得到医疗保障的实际情况，对离退休人员实行了医疗费用社会统筹制度。 5、一些初步改革的试验 多数没有实行社会化医疗保险制度的企业，仍
8、按原有规定实行旧的医疗制度，但不少企业进行了内部的轻度改革的试验，其主要形式有:个人负担一定比例的医疗费用，或者实行医疗费用定额包干，节余归己，超过部分由企业补助一部分，另外，一部分外商投资企业、私营企业为员工投保了商业健康保险等。 （三）我国社会医疗保险的现状 1、基本医疗保险制度的政策体系基本形成。使医疗保险改革有章可循，纳入了规范化的轨道。 2、建立了多层次的医疗保障体系。全国大部分地市已经建立基本医疗保险制度，一些地方实施了大额医疗费用补助办法，半数以上地区出台了公务员医疗费用补助政策。 3、形成了有效制约与激励相结合的医疗保险新机制。通过建立医疗费用分担机制、医疗服务竞争机制和医疗待
9、遇保障机制，增强了患者自我保障意识和费用意识，医疗资源的浪费严重和医疗费用的不合理增长得到遏制。 4、统一的医疗保障管理系统基本建立。初步实现了医疗保障管理职能的归并和统一，逐级建立了医疗保险行政管理和业务经办机构，逐步建立健全了医疗保险管理制度，多数统筹地区配备了信息网络管理系统，绝大多数地区从制度运行之初就实现了社会化管理服务。 二、现行社会医疗保险存在的问题 （一）公平性问题 社会医疗保险制度作为社会保障体系的重要组成部分，首要的原则是体现公平，尤其是社会基本医疗保险，应以公平为主，兼顾效率。因此，在医疗保险制度设计中一定要强调公平原则。城市居民，也包括外来劳务工和农民都可以而且应该参加
10、基本医疗保险，享受同等的政策待遇，即应该“人人享有基本医疗”。但目前的情况却是社会医疗保险覆盖的人群不足1亿，不到总人口的1/13，绝大多数人群尤其是广大农民没有医疗保障。尽管我们在农村推行的是与城镇医疗保险体制不同的合作医疗制度，但由于农民收入、乡级财政等诸多限制，实施状况令人堪忧，看病难的问题并没有得到很好的解决。而且从长远来看，打破城乡分割，建立统一的社会保障体系是必然要求。因此农村的社会医疗保障问题应该纳入社会医疗保险体系的总体框架来考虑。其次，单纯就城镇来看，根据决定的要求，参保人群的覆盖范围为城镇所有用人单位，包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，至于乡镇企业
11、及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员是否参加，则由各省、自治区、直辖市自行决定。 （二）基金平衡问题 基金平衡是医疗保险体系有效运行的关键，也是医疗保险制度可持续发展的前提。就目前来看，全国各省、市、城镇职工基本医疗保险基金均存在同样的问题，即基金收支不平衡，社会统筹基金保障程度低，个人账户支付能力弱，无法满足参保人的基本医疗消费需求。 （三）补充医疗保险问题 社会医疗保险体系包括基本医疗保险和补充医疗保险。处于我国现阶段生产力水平下的基本医疗保险只能是“低水平、广覆盖”，而它在保险深度和广度上的缺口，需要依靠补充医疗保险即商业医疗保险来补充。商业医疗保险灵活便利，自由选择性强，能够提高
12、社会医疗保障水平，满足不同人群、不同层次的需要。而其专业化、市场化的运作机制也可以为基本医疗保险的管理所借鉴，以促进基本医疗保险管理的规范化、科学化。因此，只有将基本医疗保险和商业医疗保险有效衔接，才能使医疗保险体系更加科学和完善。但是我国的商业医疗保险起步不久，还存在相当大的发展障碍。 （四）覆盖面问题 改革中的医疗保险制度仅覆盖了城镇在职人口，而其家属并未包括在内，广大农村人口更是被排除在制度之外。这一缺乏公平性的制度仅仅是少数人的制度，其投入产出比即使再高，保障效果即使再好，也很难称得上是良好的保障制度。医疗保险的“低水平”是与我国现阶段生产力发展水平相适应的具体体现，也是实现“广覆盖”
13、的前提;而“广覆盖”体现了社会公平，也有利于提高医保基金抵御风险的能力，因此，受国力所限，医疗保障具体标准不必很高，但保障形式可灵活多样;基本医疗保险制度应将扩大覆盖面，实现全覆盖作为其最大目标，在此基础上再考虑提高保障水平与质量，需要运用社会主义市场经济兼顾效率与公平的特色来处理好这个发展中的问题。 （五）医疗机构改革问题 医疗服务本身存在着信息的不对称性，即医疗服务供给方(医疗机构、医生)相对于需求方(患者)具有强大的信息优势，在医疗服务过程中需求方始终处于弱势地位，这很容易引起供给方的道德风险和诱导需求。同时，现有的医院营销模式，以药养医的现实，药品的流通渠道等。都迫切需要我们进行医疗机
14、构改革。 三、 国外社会医疗保险的模式，问题，改革和借鉴 纵观各国的医疗保险制度，各有其特点和利弊，都是同该国的社会、经济、制度、意识形态等相适应的。同时各国的制度也都在不断的完善和发展。在他们改革以及发展的过程中，有些经验和教训对我国目前的医疗保险制度改革还是可以借鉴的。 （一）国外社会医疗保险的模式 根据医疗保险筹资方式的不同，国外的医疗制度大体可分为国家预算型 (如英国和瑞典)、社会医疗保险型(如德国、日本、法国、韩国)、商业医疗保险型(如美国)，以及个人储蓄医疗型(如新加坡)。下面挑选几个有代表性的国家，对这几种典型模式进行比较。 1、国家预算型医疗保险制度 国家预算型医疗保险制度的特点主要表现为:第一，医疗服务由政府提供给消费者，也就是说，医疗服务属于社会福利的一部分。第二，医疗保险的保障范围包括全体公民，在这一制度下，人人都享受医疗保障。第三，医疗保险资金来源主要是政府，由政府通过税收形式筹集，并且资金的分配和使用也由政府实行计划管理。第四，大部分医疗机构都是公立的，医务人员实际上己成为国家的工作人员。 该制度的优点是企业和个人没有经济负担，并且卫生服务质量较高。而且医疗保险往往同预防保健、初级保健能够较好地结合。而存在的主要问题就在于费用急剧上升，管理模式落后。虽然政府通过控制预算来限制医疗费用的增长速度，但是，如果经济不景气，政府财政困难，医疗保健资金投人将受到影
