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1、第一节超高热危象超高热是指体温升高超过4lOC 。超高热危象（extreme pyrexic crisis , EPO 是指高热同时伴有抽搐、昏迷、休克、出血、心脏、呼吸和肾功能衰竭等危及生命的状态。体温的升高可引起新陈代谢增强，使物质分解代谢加强，产热更多，体温再次升高，造成恶性循环。体温超过41 时，可造成全身实质性器官的细胞，特别是脑细胞变性，引起惊厥、抽搐、昏迷，发生心力衰竭、呼吸衰竭。若抢救不力，常于数小时内死亡。一、护理评估（一）健康史应向病人及其家属或相关人员详细询问病人既往健康状况，有无原发疾病，发病前的环境情况，是否去过流行病区，居住环境有无传染病的存在，有无注射疫苗。（二）
2、身体状况1 症状评估应详细询问病人、家属及其相关人员，了解病人出现高热之前有无先兆或感染的征象，如寒战、大汗、剧烈头痛、呕吐、肢体瘫痪、食欲亢进，以及起病急缓、持续多长时间、治疗情况、所用药物及其疗效和其他伴随症状等。2 护理体检应进行全面的体格检查，重点检查病人体温、脉搏、呼吸、血压；病人的面容、皮肤赫膜有无皮疹、淤点；全身浅表淋巴结、肝脾有无肿大、有无压痛；检查神志、瞳孔情况；重视具有定位意义的局部体征，以便确定主要病变在哪个系统。3 辅助检查( 1 ）功能性检查：X 线检查、心电图检查，根据情况做B 超、CT 检查等。( 2 ）实验室检查：应根据病人的临床表现、体格检查针对性地选择，如血
3、常规，尿常规，大便常规，脑脊液常规，病原体显微镜检查，细菌学检查，血清学检查，血沉、类风湿因子、自身抗体的检查，以及活体组织病理检查等。4 心理社会状况病人由于超高热，情绪不稳定，烦躁不安，加之退热不佳、意识不清，可引起病人、家属的焦虑甚至恐惧，担心病情恶化、危及生命。二、护理问题1 体温过高与感染、组织细胞新陈代谢旺盛、环境改变、脱水或出汗能力降低、体温调节中枢功能障碍等因素有关。2 潜在并发症抽搐、惊厥甚至休克，与高热有关。3 焦虑与体温过高有关。三、护理目标1 病人的体温下降或恢复正常。2 病人无并发症发生。3 病人情绪稳定。四、护理措施（一）急救护理1 降温迅速而有效地将体温降至38
4、. 5 是治疗超高热危象的关键。根据病情的不同，选择适当的降温措施，及时降低体温，防止体温过高导致病人机体严重受损，甚至死亡或遗留后遗症。( l ）物理降温1 ）方法： 冷敷、冰敷：体温超过39 ，可在头部、腋下、腹股沟等大动脉处用冷毛巾或冰袋敷。 酒精拭浴：体温超过39 . 5 ，可用30 一50 、27 一37 的酒精拭浴。 温水擦浴：体温超过39 ，病人有寒战、四肢厥冷，可用32 一35 温水擦浴。 冰水擦浴：体温超过39 . 5 ，病人烦躁、四肢末梢灼热，可用冰水擦浴降温。2 ）注意事项： 酒精拭浴以拍拭的方式进行，自上而下，由耳后、颈部开始，直至病人皮肤微红，不用摩擦方式，因摩擦方式
5、易产热。在腋窝、胭窝、腹股沟等血管丰富处应适当延长拭浴时间，以利于散热；禁拭后项、胸前区、腹部和足底。 不宜在短时间内将体温降得过低，以防虚脱。 伴皮肤感染或有出血倾向者不宜皮肤擦浴。 降温效果不佳者，可适当配合通风或服药等措施。 遵循热者冷降，冷者温降的原则。( 2 ）药物降温：当物理降温效果不佳时，可根据医嘱选择药物降温。常用的降温药物有阿司匹林、叫噪美辛（消炎痛）、激素等。药物降温后30min 应复测体温并记录，一般体温应逐步下降，不宜骤降至37 以下，以防虚脱。如病人用药后脉搏细速、面色苍白、口唇发给、四肢厥冷，应注意保暖，可给予热水袋或热饮料，以防体温继续下降。( 3 ）冬眠降温：使
6、用以上措施后体温仍高，尤其是烦躁、惊厥的病人，可在物理降温的基础上静滴冬眠药物，达到抑制体温调节中枢、扩张血管、加速散热、松弛肌肉、减少震颤、降低组织器官的代谢和耗氧量的目的，防止产热过多。应将病人安置于安静的病房，专人护理；要密切注意体温、脉搏、呼吸、血压的变化，注意评估病人的神志、瞳孔大小、对光反射、肢体运动和各种反射，以了解冬眠的深度，每隔30min 评估一次；体温应以测量肛温为观察指标；若病人的血压下降过快、呼吸低于12 / min ，提示用药过量所致，应立即减慢冬眠药物的进人速度或停用；若血压降至90mmHg 以下，应加用升压药或采取其他升压措施；若病人有寒战或烦躁不安，则提示冬眠药
7、物量不足；在体温降至38 时，应停止滴入冬眠药。2 严密观察病情( 1 ）注意病人的神志、体温、脉搏、呼吸、血压、末梢循环等生命体征的变化，特别应注意体温的变化，一般每4 小时测一次体温，观察降温效果，应在30min 后复测体温一次，并记录在护理病历上。( 2 ）注意病人伴随症状的变化，如面色、神志、寒战、大汗等，及时提供给医生，以协助诊断、配合抢救。( 3 ）记录出人量，特别是大汗的病人，要留意尿量、尿色，建立静脉通路，注意补足液体。3 对因治疗及护理遵医嘱应用药物，针对病因治疗。( 1 ）感染者应及时、足量、选择敏感的抗生素，必要时可加用肾上腺皮质激素；抗生素使用后应注意疗效的观察，2 一
8、3d 后疗效不佳，可考虑改用其他药物。( 2 ）甲亢危象者应迅速使用抗甲状腺药物。( 3 ）对高度怀疑的疾病可行诊断性治疗。诊断性治疗的用药要有目的、有步骤、按计划地进行，做到“用药有指针，停药有依据”，切忌盲目滥用。( 4 ）对原因不明的发热，应进一步观察检查。若病人情况良好，热度不过高，可暂不作退热处理而给予支持疗法，以便仔细观察热型并进一步行其他检查，待明确诊断后积极进行病因治疗。（二）饮食护理由于过高热病人消耗大，补充营养、水分有利于机体抵抗力的恢复。应给予充足的水分以及清淡、营养、富含维生素易消化的饮食。（三）对症护理1 病人卧床休息，病室保持安静、通风、温湿度适宜；物理降温的病人要
9、及时更换敷布、冰袋，经常拭浴降温。2 皮肤护理降温过程中大汗的病人应及时更换衣服、被褥，保持皮肤的清洁、舒适。卧床的病人要定时翻身，防止压疮。3 口腔护理注意口腔护理，每日1 一2 次，保持口腔清洁、防止口腔感染及茹膜破溃。4 烦躁、惊厥的病人，可遵医嘱使用镇静剂并注意安全，必要时使用保护具、约束具，防止坠床或自伤。呼吸困难者可给氧气吸人，必要时可行气管切开、机械通气。（叨）心理护理病人体温过高、体力消耗大，易产生焦虑的情绪。应安慰病人，采取有效的降温措施，稳定病人情绪，使体温下降或恢复正常。第二节高血压危象在高血压过程中，由于某种诱因（寒冷刺激、精神创伤、外界不良刺激、情绪波动和过度疲劳等）
10、使周围小动脉发生暂时性强烈痉挛，使血压急剧增高，引起一系列神经一血管加压性危象、某些器官性危象及体液性反应，这种临床综合征称为高血压危象（hypertensive CrisiS ）。其发病率占高血压病人的1 一5 。美国高血压预防、监测、评价和治疗的全国联合委员会第7 次报告( JNC7 ）对高血压急症（hypertensive emergencies ）和高血压次急症（hyperten - sive 盯gencies ）的定义作了明确阐述，高血压急症指血压急性快速和显著持续升高同时伴有急性靶器官损害；如果仅有血压显著升高，但不伴有靶器官新近或急性功能损害，则定义为高血压次急症。广义的高血压危
11、象包括高血压急症和次急症，狭义的高血压危象等同于高血压急症。其发生的机制，目前大多数学者认为是由于高血压病人在诱发因素的作用下，血液循环中肾素、血管紧张素11 、去甲基肾上腺素和精胺酸加压素等收缩血管活性物质突然急骤升高，引起心、脑、肾等靶器官小动脉纤维素样坏死，尤其引起肾脏出、人球小动脉收缩或扩张。一、护理评估（一）健康史应询问病人有无高血压病史和（或）高血压病的家族史，有无寒冷、过冷、精神刺激及内分泌功能紊乱，是否服用抗高血压药物或其他药物，详细了解服药I 清况。（二）身体状况1 症状评估( 1 ）神经系统症状：剧烈头痛、多汗、视力模糊、耳鸣、眩晕或头晕、手足震颤、抽搐、昏迷等。( 2 ）
12、消化道症状：恶心、呕吐、腹痛等。( 3 ）心脏受损症状：胸闷、心悸、呼吸困难等。( 4 ）肾脏受损症状：尿频、少尿、无尿、排尿困难或血尿。2 护理体检( l ）突发性血压急剧升高，收缩压20ommHg ，舒张压）120mmHg ，以收缩压升高为主。( 2 ）心率加快（ 110 次min ) ，心电图可表现为左室肥厚或缺血性改变。( 3 ）眼底视网膜渗出、出血和视乳头水肿。（三）捕助检查1 尿常规是否有尿蛋白、红细胞或管型尿，以了解有无肾脏的损害。2 肾功能检查当合并肾功能衰竭时，尿素氮、肌醉升高。3 . VMA （香草基杏仁酸）对疑为嗜铬细胞瘤所致的高血压，应进行尿VMA 检查。4 脑脊液的检
13、查脑脊液压力经常增高。5 . X 线胸片观察有无充血性心力衰竭、肺水肿征象。6 肾上腺CT 怀疑为嗜铬细胞瘤者，可行肾上腺CT 检查。7 动态血压（ABPM ）监测应用动态血压监测，可了解病人24h 血压变化。伴有明显靶器官损害者或严重高血压时，昼夜血压节律可消失。（田）心理社会状况因病情严重，病人常出现焦虑不安、恐惧，担心疾病的预后而影响日后的生活、工作，这些心理负担又会使血压产生波动，从而影响治疗效果。二、护理问题1 舒适的改变与血压急剧升高、颅内压升高有关。2 有受伤的危险与血压升高导致头晕、视力模糊、意识障碍等有关。3 焦虑、恐惧与血压升高及担心疾病预后有关。4 知识缺乏与不了解相关的
14、检查、药物治疗、饮食及自我保健知识有关三、护理目标1 病人血压稳定，头痛、头晕、恶心、呕吐等自觉症状消失。2 病人有安全感和归属感，接受并能配合治疗及护理。3 病人情绪稳定。4 病人初步了解高血压危象发生的诱因，能遵医嘱服用抗高血压的药物，避免诱因。四、护理措施（一）急救护理1 休息和体位病人置于安静、避光的环境，减少对病人的精神刺激。需绝对卧床休息，床头抬高30 ，使颅内压降低，以达到所需的体位性降压的作用。抽搐者应防坠床。2 吸氧、吸痰一般采用鼻导管吸氧，以减轻缺氧、呼吸困难的症状。对出现昏迷的病人应保持呼吸道通畅，及时吸痰。3 迅速建立静脉通路以保证降压药物的顺利输人，迅速、安全、有效地
15、降压。( 1 ）降压药物的选择：遵医嘱给予正确、有效、作用迅速的降压药物。选用的药物应既适用于高血压急症，又适合慢性高血压的长期维持治疗，所选药物应对外周血管有扩张作用，并对心肌收缩、窦房结和房室结无明显抑制作用。硝普钠是快速降低血压的最有效药物，能直接作用于血管平滑肌，扩张动脉和静脉。其他还有降压嚓、利血平、腆苯哒嗦、安血定、压宁定等，必要时可联合用药，既可提高疗效、减少药量及不良反应，又能延长作用时间。( 2 ）降压速度：降压速度宜快，迅速将血压降至安全范围，否则预后较差；待血压降至安全的范围后，应放慢滴速，老年人尤其应注意。( 3 ）降压幅度：降压幅度应因人而异。如肾功能正常，无脑血管或冠状动脉疾病史，亦非急性主动脉瘤或嗜铬细胞瘤伴急性血压增高的病人，血压可降至正常水平。否则因降压幅度过大，可能会导致心、脑、肾的功能进一步恶化。一般认为将血压控制在160 一180 / 100 一11ommHg ( 21 . 3 一23 . 9 / 13 , 3 一14 . 6kPa ）较安全。4 严密观察病情监测血压、脉搏、呼吸、神志、瞳孔及心肾功能的变化。对于持续抽搐或神志改变的病人应严格监视，取出义齿并安放牙垫，以防舌咬伤或误吸；头晕、意识障碍者，应加用床栏以防坠床。（二）一般护理1 饮食护理意识不
