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1、第九章 乳腺9-1 乳腺小叶增生9-2 乳腺囊性增生病9-3 乳腺纤维腺瘤9-4 乳腺大导管内乳头状瘤9-5 乳腺癌9-6 Cushing腺瘤9-7 肾上腺嗜铬细胞瘤9-8 肾上腺皮质癌9-9 肾上腺转移瘤9-1 乳腺小叶增生 【一、病史临床】 患者，女，40岁，近3个月乳腺间歇性疼痛，月经前疼痛明显。【二、影像图片】钼靶X线片 【三、问题】窗体顶端最可能的诊断：A乳腺多发纤维腺瘤 B乳腺单纯增生 C乳腺癌 D乳腺囊性增生症 E乳腺多发囊肿 正确答案：B窗体底端【四、影像表现】X线表现：双侧乳腺内弥漫性棉絮状的结节状影，边界不清。中间可见圆形或卵圆形密度较淡阴影，未见异常钙化聚集。【五、诊断】
2、双侧乳腺单纯性增生 【六、鉴别诊断】1乳腺多发纤维腺瘤 2乳腺癌 3、乳腺囊性增生症 【七、讨论】乳腺增生症（hyperplasia of breast）又称乳腺结构不良（mammary dysplasia），从病理学和影像学的角度可进一步分为乳腺单纯增生、乳腺囊性增生病和乳腺腺病。乳腺增生性疾病为女性乳腺多见的一类病变，发病高峰年龄在3040岁，可单侧或双侧发病。乳腺X线摄影、超声为此类病变的主要影像学检查方法。乳腺增生性疾病的临床症状为乳腺胀痛和乳腺内多发性肿块，多数病人疼痛程度与月经周期有密切关系，月经前胀痛明显。乳腺单纯增生（simple hyperplasia of breast）又
3、称乳腺单纯性上皮增生症，为妇女常见病，发病年龄多在3050岁，青少年和绝经后妇女少见。1影像诊断要点X线：X线表现因乳腺增生成分不同而各异，通常表现为乳腺内局限性或弥漫性片状、棉絮状或大小不等的结节状影，边界不清。部分病灶可融合，乳腺失去正常形态，乳腺的密度均匀性升高。小乳管高度扩张形成囊肿时，表现为圆形或卵圆形密度较纤维腺瘤略淡或近似的阴影，边缘光滑、锐利，局限性或弥漫性遍布全乳，直径多小于1cm，有时个别囊肿直径可大于1cm。USG：声像图特征为部分乳腺组织回声较周围增强，分布较不均匀，内部结构较紊乱。乳腺腺体增厚，结构紊乱，内部回声不均匀，回声光点增粗。如有乳管囊性扩张或囊肿形成，可见管
4、状分布或类圆形大小不等的无回声区，边界清晰，多数有包膜，后方回声增强。MRI：在平扫T1WI，增生的导管腺体组织表现为低或中等信号，与正常乳腺组织信号相似；在T2WI上，信号强度主要依赖于增生组织内含水量，含水量越高信号强度亦越高。当导管、腺泡扩张严重，分泌物潴留时可形成囊肿，囊肿直径多小于lcm，多发，T1WI上呈低信号，T1WI上呈高信号。少数囊肿因液体内蛋白含量较高，T1WI上亦呈高信号。有时个别囊肿直径可大于lcm。在动态增强扫描时，多数病变表现为多发或弥漫性小片状或大片状轻至中度的渐进性强化，强化程度通常与增生的严重程度成正比，增生程度越重，强化就越明显，严重时强化表现可类似于乳腺恶
5、性病变。2鉴别要点乳腺增生症三种类型的临床症状和体征颇相似，因此临床上往往依靠影像表现才能作出准确诊断。当影像表现不典型时，则需穿刺活检才能作出鉴别诊断。此外，乳腺增生症还需与乳腺纤维腺瘤、乳腺癌鉴别。纤维腺瘤密度中等且均匀，边界光整锐利，乳腺癌常有血运增加，皮肤增厚和毛刺等恶性征象。钼靶X线片为乳腺增生症的首选影像手段，其诊断正确率达80%90%，但X线不易将乳腺周围纤维增生明显的孤立性囊肿与纤维腺瘤和边界清楚的乳癌相鉴别，而B超则较容易鉴别，必要时在B超引导下行穿刺活检来鉴别。在乳腺增生性疾病的影像学检查中，选择正确的检查时间很重要。由于月经前可能加重增生性改变，所以最好在月经后12周行影
6、像学检查，或经前、经后分别检查以进行对比。乳腺增生病患者若临床表现不典型或没有明显的经前乳房胀痛，仅表现为乳房肿块者，特别是单侧单个、质硬的肿块，应与乳腺纤维腺瘤及乳腺癌相鉴别。【八、推荐文献】9-2 乳腺囊性增生病 【一、病史临床】患者,女，40岁，体检发现乳腺组织增厚和大小软硬不等的肿块。【二、影像图片】乳腺钼靶X线片 【三、问题】窗体顶端最可能的诊断：A乳腺囊性增生病 B乳腺多发纤维腺瘤 C单纯乳腺小叶增生 D乳腺多发囊肿 正确答案：A窗体底端【四、影像表现】X线片（AD）：示乳腺内可见多个大小不等的肿块样阴影；密度高于乳腺腺体，边界尚光整。无明确异常钙化影，可见“透明晕圈”征【五、诊断
7、】病理诊断：乳腺囊性增生症 【六、鉴别诊断】 1乳腺多发纤维腺瘤 2乳腺多发囊肿 【七、讨论】乳腺囊性增生症（Cystic Hyperplasia of Breast）是由于卵巢功能紊乱致使雌激素水平过高，与黄体素的比例失调所致的一种常见的乳腺良性病变，以乳腺腺泡及导管末端的上皮细胞过度增生为主要病理特征。大体病理为全乳腺或某一部分有大小软硬不等的多发性囊肿，囊壁厚薄不一。无论单发或多发，大囊周围常见微小的囊肿，囊内大多为清亮浆液，少数为浑浊棕黄色液。本病多见于40岁左右的妇女，绝经后少见，多数患者无临床症状，少数患者在早期乳管开始扩张时有乳腺疼痛和触痛。疼痛常和月经有关，经前明显，经后减轻。
8、体检常发现乳腺组织增厚和肿块。影像诊断要点：X线： 可见大小不一、数目不等的圆形、卵圆形或结节状高密度影，边界多清楚，密度高于乳腺腺体； 有时在肿块区域内可见小片状、不规则状或蛋壳状钙化影。USG：声像图特征是可见多个中等回声的肿块区，分布不均，大小不等，乳腺回声厚度增加，密度不均匀，部分区域回声增强，其边界较为清晰。【八、推荐文献】9-3 乳腺纤维腺瘤 【一、病史临床】患者，女，26岁，在沐浴中无意发现乳腺内包块。【二、影像图片】乳腺钼靶X线片：A、B、C 【三、问题】窗体顶端最可能的诊断：A乳腺纤维腺瘤 B乳腺导管内乳头状瘤 C乳腺增生结节 D乳腺癌 E乳腺囊肿 正确答案：A窗体底端【四、
9、影像表现】乳腺钼靶X线片可见乳腺外上象限椭圆形高密度影，密度均匀，边缘光整锐利，其内末见明确钙化灶，周围出现一层薄的透亮环（晕征）。【五、诊断】乳腺纤维腺瘤 【六、鉴别诊断】1乳腺癌2乳腺囊性增生病3乳腺囊肿 【七、讨论】乳腺纤维腺瘤（breast fibroadenoma）是乳腺最常见的良性肿瘤，好发于青年女性。发病年龄2030岁最多。与雌激素水平升高有关，月经来潮前或绝经后很少发生。肿瘤以单发病灶占绝大部分。纤维腺瘤多位于乳腺外上象限，呈圆形或卵圆形，表面光滑，边缘清晰，质韧，与皮肤无粘连，易推动。一般生长缓慢。在大体病理上，肿瘤多呈圆、卵圆或扁圆形，直径约为13cm，少数可较巨大而呈分叶
10、状。肿瘤边界光滑，可有或无包膜，较易与周围组织剥离。病理上，瘤体呈圆形、椭圆形，直径一般为13cm，边界清楚，表面似有包膜，较易与周围组织剥离。根据肿瘤内纤维和腺管增生的比例不同可分为：乳腺腺瘤、纤维腺瘤和腺纤维瘤等。临床上多无自觉症状，常在无意中发现乳腺肿块。肿块表面光滑，质地较硬，活动度大，生长缓慢。1影像诊断要点X线：纤维腺瘤的钼靶X线表现随肿瘤的部位、大小、病理特征、所处的背景及钙化情形而异。单发纤维腺瘤多为圆形或卵圆形高或稍高密度肿物，部分可略呈分叶状，密度均匀，边界多完整锐利；大小多在13cm直径之间，X线所见大小与临床触访相似。少数肿瘤可较巨大，形态也多呈分叶状，但边缘仍保持良性
11、肿瘤的光滑、整齐、锐利外形。肿瘤周围的脂肪组织被挤压后可形成一约1mm宽的透亮环，围绕肿物的大部或全部，称透亮晕征（halo sign）。多发纤维腺瘤表现为均匀一致，中等密度，大小不等的结节或肿物。较大的瘤体也可呈分叶状，但边界清晰光滑。肿块周围脂肪组织被挤压后，可出现一薄层的透亮环。部分纤维腺瘤组织可发生变性、钙化、甚至骨化。钙化可位于肿块内的边缘部分或中心位，形态可为蛋壳状、细沙状、粗糙颗粒状、树枝状等。CT表现与X线所见大致相似，可见如下征象： 圆形或椭圆形肿块影，边缘光滑、锐利，偶有分叶； 密度较高，多与腺体密度相似，CT值平均为10Hu； 多数病灶有斑点状或环状钙化点； 增强扫描病灶
12、呈明显的均一性强化，增强后CT值平均3040Hu。MRI：乳腺纤维腺瘤的MRI表现特点多种多样，与肿瘤的成分结构密切相关，从非常低的信号到高信号均有。一般在T1加权像上纤维腺瘤与周围纤维腺体组织相比，呈低信号或等信号；而在T2加权像上，则多种多样，表现为不同信号强度： T1WI，肿瘤呈低信号肿块影，与腺体信号强度相似，两者的界限模糊。 T2WI，纤维型腺瘤呈低信号；粘液型腺瘤或混合型腺瘤呈高信号；明显钙化病灶呈低信号或混杂信号；囊变坏死区呈高信号。 增强扫描，纤维型腺瘤有轻至中度的强化；粘液型和混合型腺瘤呈快速的均匀强化，囊变区无强化；钙化型纤维腺瘤强化不明显。USG：纤维腺瘤可见卵圆形或椭圆
13、形边缘光滑的结节，内部回声均匀，以低回声为主，部分呈分叶状肿块，边缘较光滑，肿块后部回声无衰减。X线检查对青年型纤维腺瘤的阳性率较低，诊断价值有限。CT和MRI对乳腺纤维腺瘤具有很高的敏感性，但特异性较低，部分病灶与乳腺癌鉴别困难。超声检查有辅助诊断价值，能很好地鉴别乳腺囊肿与实性肿块。2鉴别要点纤维腺瘤所构成的X线征象与其他良性肿瘤相似，常常难以区别。需要与纤维腺瘤加以鉴别的包括囊肿、致密型积乳囊肿、大导管乳头状瘤和乳腺癌等等。临床上较典型的乳腺纤维腺瘤，综合临床症状、发病年龄、触诊、乳腺钼靶X线摄片和B超检查不难与恶性病变鉴别。但一些边界不清，分叶状且发病年龄较大的不典型病例则需与恶性病变
14、鉴别。【八、推荐文献】9-4 乳腺大导管内乳头状瘤 【一、病史临床】患者 女，28岁，非月经期间乳腺疼痛伴乳头溢出血性液体。【二、影像图片】X光片AX光片B 【三、问题】窗体顶端最可能的诊断：A乳腺癌 B乳腺囊性增生病 C乳腺纤维腺瘤 D乳腺乳头状瘤 E乳腺囊肿 正确答案：D窗体底端【四、影像表现】钼靶X线（A、B）：左乳晕区可见椭圆形高密度影，密度均匀，边缘尚光整锐利，见分叶征，其周围出现一层薄的透亮环（透亮晕）【五、诊断】病理诊断：左侧乳腺大导管内乳头状瘤 【六、鉴别诊断】1乳管内乳头状癌 2乳腺囊性增生病 3乳腺纤维腺瘤 4乳腺囊肿 【七、讨论】乳腺导管内乳头状瘤（intraductal papiloma of breas
